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耳鼻喉科临床病例集体讨论纪要

会议名称：耳鼻喉科疑难病例讨论会

会议时间：近期某周五下午

会议地点：耳鼻喉科医生办公室

主持人：王主任（主任医师）

记录人：李医师（住院医师）

参加人员：本科室全体医师（含主治医师、住院医师、进修医师及规培医师若干）

一、病例汇报

汇报人：张医师（主治医师）

患者基本情况：

患者，中年男性，因“持续性左侧鼻塞伴脓涕半年，加重伴头痛、嗅觉减退一月”入院。患者半年前无明显诱因出现左侧鼻塞，呈持续性，伴流脓涕，量中等，偶有涕中带血丝，无明显异味。曾在外院诊断为“慢性鼻炎”，予药物治疗（具体不详），症状时好时坏。近一月来，鼻塞加重，几乎完全不通气，脓涕增多，伴左侧额部及面颊部胀痛，呈持续性，低头及晨起时加重，同时自觉嗅觉明显减退，偶有左侧耳闷胀感。为求进一步诊治来我院。

既往史：

否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。有吸烟史十余年，每日约十支。

体格检查：

体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围。全身一般情况可，精神略萎靡。

专科检查：

外鼻居中，左侧鼻背及面颊部轻微压痛。前鼻镜检查：左侧鼻腔可见大量脓性分泌物，清除后见左侧中鼻甲肿大、肥厚，中鼻道狭窄，可见息肉样新生物部分突出，触之质软，不易出血。右侧鼻腔黏膜轻度充血，下鼻甲略肿大，中鼻道尚通畅，未见明显分泌物及新生物。鼻中隔基本居中。

间接喉镜检查：咽喉部黏膜慢性充血，双侧扁桃体不大，会厌光滑，活动好，双侧声带活动自如，闭合可。

耳部检查：双耳廓无畸形，外耳道通畅，鼓膜完整，标志清晰，未见充血及内陷。

辅助检查：

血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例轻度升高。

鼻窦CT平扫（外院，本次入院前一周）：提示左侧上颌窦、筛窦、额窦密度增高，窦腔黏膜增厚，窦口复合体区域可见软组织影阻塞，骨质未见明显破坏征象。右侧鼻窦未见明显异常。

初步诊断：

1.慢性鼻窦炎（左侧，多发性）伴鼻息肉（左侧）

2.嗅觉减退（左侧）

目前诊疗情况：

入院后予完善相关检查，如肝肾功能、凝血功能等，结果基本正常。暂予鼻腔冲洗，布地奈德鼻喷剂喷鼻，口服克拉霉素、桉柠蒎肠溶软胶囊及黏液促排剂对症治疗。患者症状略有缓解，但鼻塞及头痛仍较明显。

二、讨论过程记录

主持人（王主任）：好的，张医师刚才已经把这个病例的基本情况做了详细汇报。大家先看看，针对这个病人，我们目前的诊断是否明确？鉴别诊断方面还有哪些需要考虑？以及下一步的治疗方案，特别是手术指征和手术方式的选择，大家都可以畅所欲言。

刘医师（副主任医师）：我先谈谈我的看法。患者中年男性，病程半年，主要表现为单侧持续性鼻塞、脓涕，近期加重伴头痛和嗅觉减退，结合前鼻镜检查看到的左侧中鼻道息肉样新生物以及鼻窦CT的表现，“慢性鼻窦炎伴鼻息肉”这个诊断应该是比较明确的。症状和影像学检查都比较典型。头痛的部位也符合左侧额窦、上颌窦炎的表现。

赵医师（主治医师）：刘主任，我同意您的观点。不过，患者提到有“涕中带血丝”的情况，虽然外院CT未提示骨质破坏，但我们在临床上，对于单侧鼻腔新生物，尤其是伴有涕血的，是否需要首先排除一些占位性病变，比如内翻性乳头状瘤，甚至更少见的恶性肿瘤？虽然鼻息肉是最常见的，但鉴别诊断还是要考虑到。

张医师（主治医师，汇报人）：赵医师这个提醒很重要。我们入院后也关注到了涕中带血这一点。鼻息肉通常是半透明荔枝肉样，触之柔软，不易出血，但有时出血性鼻息肉也会有涕血。内翻性乳头状瘤确实也是单侧发病多见，有时外观与鼻息肉难以完全鉴别，且有一定的复发率和恶变倾向。CT上，内翻性乳头状瘤有时可见窦壁的受压、吸收或骨质增生，所谓的“扇贝征”，但早期或不典型病例也可能不明显。这个病人外院CT报的是“软组织影阻塞”，骨质未见明显破坏。

王主任（主持人）：赵医师和张医师提出的鉴别诊断思路很关键。单侧鼻息肉，尤其是成人，必须警惕内翻性乳头状瘤的可能。虽然CT没有明确的骨质破坏，但“骨质未见明显破坏”不代表一定不是。我们有没有条件做个鼻窦MRI？MRI对于软组织的分辨力更高，有时能提供更多信息，比如肿瘤的范围、血供情况，有助于与鼻息肉鉴别。

孙医师（住院医师）：王主任，我们已经建议患者做鼻窦MRI平扫+增强了，预约在明天上午。另外，关于鼻内镜检查，前鼻镜看到的息肉样新生物，我们是否需要在鼻内镜下取一小块组织做病理活检，以明确诊断？毕竟病理才是金标准。

刘医师（副主任医师）：鼻内镜检查是必须的，入院后应该常规做。至于活检，我的意见是，如果鼻内镜下观察，新生物形态非常典型的鼻息肉，也可以考虑直接手术，术中完整切除后送病理。因为鼻腔内活检，尤其是小标本，有时可能因为取材局限而影响诊断准确性。当然，如果形态不典型，高度怀疑其他病变，术前活检是必要的。这个病人，等MRI结果出