2025年妇女“两癌”筛查调查问卷.docxVIP

2025年妇女“两癌”筛查调查问卷

一、基本信息

请根据实际情况选择或填写以下内容（注：所有信息仅用于统计分析，严格保密）：

1.您的年龄：

□18-25岁□26-30岁□31-35岁□36-40岁□41-45岁□46-50岁□51-55岁□56-60岁□60岁以上

2.您的文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上

3.您的职业类型：

□务农□企业职工（含私营、外企等）□机关/事业单位职员□自由职业（个体经营、灵活就业等）□无业/待业□退休□其他（请注明：__________）

4.您的家庭年总收入（以家庭所有成员收入合计）：

□3万元及以下□3万-6万元□6万-10万元□10万-15万元□15万-20万元□20万元以上

5.您的户籍类型：

□城镇户籍□农村户籍

6.您的婚姻状况：

□未婚□已婚（含同居）□离异□丧偶

7.您是否生育过子女？

□是（生育次数：______次）□否

二、“两癌”筛查认知情况

请根据您的实际认知选择答案（可多选时请标注）：

8.您是否听说过“两癌”筛查？（“两癌”指乳腺癌和宫颈癌）

□是□否（若选“否”，请直接跳转至第15题）

9.您通过哪些渠道了解“两癌”筛查信息？（可多选）：

□社区/村卫生室宣传（海报、讲座等）□医院/体检机构告知□电视/广播□网络平台（微信、短视频等）□家人/朋友告知□其他（请注明：__________）

10.您认为“两癌”筛查的主要目的是？（可多选）：

□早期发现癌症或癌前病变□了解自身健康状况□响应政府公共卫生服务号召□其他（请注明：__________）

11.您是否知道乳腺癌的常见早期症状？（可多选）：

□乳房肿块□乳头溢液（非哺乳期）□乳房皮肤“橘皮样”改变□乳头凹陷□无明显症状□不知道

12.您是否知道宫颈癌的常见早期症状？（可多选）：

□接触性出血（如同房后出血）□异常阴道排液（如血性、水样或脓性）□经期延长或经量增多□无明显症状□不知道

13.您是否了解“两癌”筛查的主要方法？（可多选）：

乳腺癌：□乳腺触诊□乳腺B超□乳腺钼靶□其他（请注明：__________）

宫颈癌：□妇科检查□HPV检测□TCT（液基薄层细胞学检测）□其他（请注明：__________）

14.您是否知道“两癌”筛查的建议起始年龄和间隔时间？（如“宫颈癌筛查建议25岁开始，每3-5年一次”）：

□完全知道□部分知道□不知道

三、“两癌”筛查行为情况

15.过去5年内，您是否参加过乳腺癌筛查？

□是（最近一次筛查时间：______年______月）□否

16.过去5年内，您是否参加过宫颈癌筛查？

□是（最近一次筛查时间：______年______月）□否

（若第15题或16题为“是”，请继续回答17-20题；若均为“否”，请跳转至第21题）

17.最近一次乳腺癌筛查的机构类型是？

□社区卫生服务中心/乡镇卫生院□二级医院□三级医院□民营体检机构□其他（请注明：__________）

18.最近一次宫颈癌筛查的机构类型是？

□社区卫生服务中心/乡镇卫生院□二级医院□三级医院□民营体检机构□其他（请注明：__________）

19.最近一次“两癌”筛查的费用支付方式是？（可多选）：

□免费（政府项目）□医保报销□自费□其他（请注明：__________）

20.您是否收到过筛查结果反馈？

□是（结果为：□未见异常□异常需进一步检查□其他：__________）□否

（若第15、16题均为“否”，请回答21-23题）

21.未参加乳腺癌筛查的主要原因是？（可多选）：

□认为自己年轻/健康，不需要□担心检查痛苦□不了解筛查流程□费用太高□没有时间□隐私顾虑（如检查时暴露身体）□家人不支持□其他（请注明：__________）

22.未参加宫颈癌筛查的主要原因是？（可多选）：

□认为自己年轻/健康，不需要□担心检查不适（如阴道采样）□不了解筛查流程□费用太高□没有时间□隐私顾虑（如男性医生检查）□家人不支持□其他（请注明：__________）

23.若未来有免费或低价的“两癌”筛查服务，您是否愿意参加？

□愿意□不愿意（原因：__________）□不确定

四、健康行为与管理情况

24.您是否定期进行乳房自检？（如每月固定