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医院病案保护及信息安全制度

一、总则

第一条目的与依据

为规范医院病案管理，保障病案信息的真实性、完整性、可用性和安全性，维护患者合法权益，防范医疗风险，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际，制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于本院所有病案（包括纸质病案、电子病案及其他载体形式的病案信息）的形成、收集、整理、归档、保管、借阅、复制、销毁等各个环节，以及参与病案管理和信息系统操作的所有相关部门与人员。

第三条基本原则

病案保护及信息安全管理遵循以下原则：

（一）依法依规：严格遵守国家关于医疗卫生、档案管理、数据安全及个人信息保护的法律法规。

（二）全程管理：对病案信息从产生到销毁的整个生命周期进行全过程、全方位的安全管理。

（三）最小权限：严格控制病案信息的访问权限，仅授予履职必需的最小权限。

（四）责任到人：明确各部门及相关人员在病案保护和信息安全中的职责，确保责任落实。

（五）预防为主：建立健全安全防护体系，加强风险评估与隐患排查，防范于未然。

二、病案保护

第四条病案的形成与收集

临床科室医护人员应严格按照《病历书写基本规范》及本院相关规定，及时、准确、完整、规范地记录患者诊疗信息，确保病案内容的真实性和客观性。病案形成后，由相关人员负责及时收集，防止遗失、损坏。

第五条病案的整理与归档

（一）住院病案应在患者出院后规定时限内，由科室质控人员审核合格后，移交病案管理部门进行整理、编码、装订、归档。

（二）门诊病案（包括电子病案）应按规定进行整理、核对，确保信息完整，并按统一规则进行管理。

（三）归档前，病案管理部门应对病案的完整性、规范性进行检查，对不符合要求的病案，应退回相关科室限期整改。

第六条病案的保管与存储

（一）纸质病案应存放于专用的病案库房。库房应具备防火、防潮、防虫、防鼠、防盗、防高温、防光、防尘等条件，并配备必要的温湿度调控设备及消防器材。

（二）病案库房应保持整洁，病案存放应有序，易于查找。不同年份、不同类型的病案应分区存放，并建立清晰的索引目录。

（三）电子病案数据应存储于符合安全标准的服务器中，并进行定期备份。备份介质应妥善保管，异地存放，定期检测备份数据的有效性。

第七条病案的借阅与复制

（一）病案借阅应严格履行借阅手续，仅限因医疗、教学、科研、法律事务等正当理由。

（二）本院医务人员因工作需要借阅病案，须经科室负责人同意，凭有效工作证件到病案管理部门办理借阅手续。借阅期限一般不超过规定天数，逾期需办理续借手续。

（三）外单位（如司法机关、医疗保险机构等）因公务需要查阅、复制病案，须持单位有效证明及经办人有效身份证件，经医务管理部门或病案管理部门负责人批准后，方可办理。

（四）借阅者应爱护病案，不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删病案内容，不得擅自复制、拍摄、传播病案信息。归还时，病案管理部门应认真核对，确认无误后方可收回。

（五）复制病案资料，须经病案管理部门同意，并由指定人员负责复制，复制件须加盖病案管理部门证明章。

第八条病案的销毁

超过保管期限且无继续保存价值的病案，应按照国家及本院相关规定进行销毁。销毁前须由病案管理部门提出销毁清单，报医院主管领导批准后，在指定监销人的监督下进行，确保销毁过程安全、保密，并有详细记录备查。

三、信息安全管理

第九条数据标准与规范

电子病案信息系统应遵循国家及行业数据标准和编码规范，确保数据的规范性、一致性和互操作性。数据录入应准确无误，严格执行数据校验机制。

第十条访问权限控制

（一）电子病案信息系统应建立严格的用户身份认证和访问权限控制机制。根据“最小权限”和“岗位需要”原则，为不同用户分配相应的操作权限。

（二）用户账号实行实名制管理，专人专用。用户应妥善保管自己的账号和密码，定期更换密码，严禁转借、泄露给他人使用。密码设置应符合安全要求，包含足够的复杂度。

（三）对高敏感信息（如艾滋病、精神疾病等特定病种信息）的访问，应设置更严格的审批流程和权限控制。

第十一条系统安全防护

（一）医院信息系统（包括电子病案系统、HIS、LIS、PACS等）应部署必要的安全防护设备和软件，如防火墙、入侵检测/防御系统、防病毒软件等，并定期更新病毒库和安全策略。

（二）定期对信息系统进行安全漏洞扫描和风险评估，及时发现并修复安全隐患。

（三）加强数据库安全管理，采取加密、审计等措施，防止数据被非法篡改、窃取或泄露。

（四）严格控制外部设备接入医院信息系统网络，确需接入的，须经信息管理部门批准，并采取严格的安全隔离和防护措施。

第十二条网络安全管理

（一）医院内部网络应与互联网进行物理隔离或逻辑隔离。医疗业务网络应划分不同安全区域，实施分区防护。

（二）严格管理网络接入，禁止私自更改网络配置、IP地址等。无线局域网应采用安全加密方式，防止