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(2025)糖尿病护理疑难病例讨论总结

一、病例基本信息

本次讨论的糖尿病患者为65岁男性，有15年糖尿病病史，长期使用胰岛素控制血糖。患者因“反复胸闷、气促伴双下肢水肿1周”入院。既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用氨氯地平控制血压；有冠心病史5年，曾行冠状动脉支架置入术。

入院时，患者神志清楚，精神欠佳，慢性病容，呼吸稍促。体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压150/90mmHg。身高170cm，体重80kg，体质指数（BMI）27.7kg/m2。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。心界向左下扩大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢中度凹陷性水肿。

实验室检查：空腹血糖13.5mmol/L，餐后2小时血糖18.2mmol/L，糖化血红蛋白9.5%。血肌酐180μmol/L，尿素氮12.5mmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）45ml/min/1.73m2。尿蛋白（++），24小时尿蛋白定量2.5g。血浆白蛋白30g/L。血脂：总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.1ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L。脑钠肽（BNP）1500pg/ml。

心电图：窦性心律，ST-T改变。心脏超声：左心房、左心室扩大，射血分数40%。胸部X线：双肺纹理增粗，模糊，心影增大。

二、护理问题分析

1.高血糖相关问题

患者糖化血红蛋白明显升高，提示长期血糖控制不佳。高血糖可导致多种并发症，如糖尿病肾病、心血管疾病等进一步加重。目前患者使用胰岛素治疗，但血糖仍未达标，可能与胰岛素剂量不合理、饮食控制不佳、运动量不足等因素有关。同时，高血糖还会影响患者的伤口愈合能力，增加感染的风险。

2.肾功能损害问题

血肌酐升高、尿蛋白阳性及24小时尿蛋白定量增加，提示患者存在糖尿病肾病。肾功能损害会导致体内代谢废物排泄障碍，水、电解质和酸碱平衡失调。随着肾功能的进一步恶化，可能发展为肾衰竭，需要透析治疗。此外，肾功能损害还会影响药物的代谢和排泄，增加药物不良反应的发生风险。

3.心血管系统问题

患者有冠心病史，心脏超声提示左心房、左心室扩大，射血分数降低，BNP升高，提示存在心力衰竭。心力衰竭会导致患者出现胸闷、气促、水肿等症状，严重影响患者的生活质量和预后。同时，高血糖、高血压、高血脂等因素会进一步加重心血管病变，增加心血管事件的发生风险。

4.水肿问题

双下肢中度凹陷性水肿是患者目前的主要症状之一，其原因主要与心力衰竭导致的体循环淤血、肾功能损害导致的水钠潴留以及低蛋白血症有关。水肿会导致患者皮肤张力增加，血液循环障碍，容易发生皮肤破损和感染。

5.营养问题

患者血浆白蛋白降低，提示存在营养不良。糖尿病患者由于代谢紊乱，加上饮食控制，容易出现蛋白质、维生素等营养物质摄入不足。营养不良会影响患者的免疫力，导致感染的易感性增加，同时也会影响伤口愈合和身体的恢复。

6.心理问题

患者长期患有糖尿病及多种并发症，病情反复，生活质量受到严重影响，容易产生焦虑、抑郁等不良情绪。这些不良情绪会影响患者的治疗依从性，进一步加重病情。

三、护理措施实施

1.血糖管理

调整胰岛素剂量：与医生共同根据患者的血糖监测结果调整胰岛素剂量。在调整过程中，密切观察患者的血糖变化，避免低血糖的发生。同时，注意胰岛素的注射部位轮换，防止局部皮肤硬结和脂肪萎缩。

饮食控制：制定个性化的饮食计划，控制总热量的摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例。增加膳食纤维的摄入，多吃蔬菜、水果等富含维生素和矿物质的食物。避免高糖、高脂肪、高盐食物，如糖果、油炸食品、腌制食品等。定时定量进餐，避免暴饮暴食。

运动指导：根据患者的身体状况制定合理的运动计划。鼓励患者进行适量的有氧运动，如散步、慢跑、太极拳等。运动时间选择在餐后1小时左右，每次运动30分钟至1小时，每周运动3-5次。运动过程中注意监测血糖，随身携带糖果，以防低血糖发生。

血糖监测：指导患者正确使用血糖仪，定期监测血糖。根据患者的病情，制定血糖监测方案，包括空腹血糖、餐后2小时血糖、睡前血糖等。及时记录血糖监测结果，以便医生调整治疗方案。

2.肾功能保护

控制血压：严格控制血压是保护肾功能的重要措施之一。遵医嘱使用降压药物，将血压控制在130/80mmHg以下。密切观察血压变化，及时调整药物剂量。

限制水钠摄入：根据患者的水肿情况和肾功能状况，限制水和钠的摄入。一般