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糖尿病护理疑难病例讨论记录(推荐)

病例介绍

患者男性，68岁，因“发现血糖升高15年，双下肢麻木疼痛1年，加重伴足部溃疡2周”入院。患者15年前体检发现血糖升高，诊断为2型糖尿病，初始口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制尚可。近5年来，血糖控制不佳，先后加用胰岛素皮下注射，目前使用门冬胰岛素30早20U、晚18U皮下注射，但空腹血糖仍波动在10-13mmol/L，餐后2小时血糖15-18mmol/L。

1年前患者开始出现双下肢麻木、疼痛，呈刺痛、烧灼感，夜间加重，影响睡眠，曾诊断为糖尿病周围神经病变，给予甲钴胺、依帕司他等药物治疗，症状改善不明显。2周前，患者右足大趾不慎被重物砸伤，出现皮肤破损，自行消毒处理后伤口未愈合，且逐渐扩大，伴有脓性分泌物，疼痛加剧，遂来我院就诊。

既往史：有高血压病史10年，血压最高达180/100mmHg，目前规律服用氨氯地平、缬沙坦，血压控制在130-140/70-80mmHg。有冠心病病史5年，曾因心绞痛发作住院治疗，长期服用阿司匹林、阿托伐他汀等药物。

个人史：吸烟30年，20支/日，已戒烟5年；少量饮酒。

家族史：其母亲患有2型糖尿病。

入院查体：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/80mmHg。神志清楚，精神欠佳。心肺听诊无明显异常。腹软，无压痛及反跳痛。双下肢皮肤干燥、脱屑，皮温降低，双侧足背动脉搏动减弱，右足大趾可见一约3cm×4cm大小的溃疡，边缘不整齐，基底有脓性分泌物，周围皮肤红肿。双下肢肌力、肌张力正常，双侧膝腱反射、跟腱反射减弱。

实验室检查：血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%；糖化血红蛋白9.5%；空腹血糖12.3mmol/L，餐后2小时血糖16.8mmol/L；肝肾功能、血脂基本正常；血沉35mm/h，C反应蛋白28mg/L；足部X线片未见骨质破坏。下肢血管超声提示双侧下肢动脉硬化伴斑块形成，右侧胫前动脉、足背动脉血流速度减慢。

护理评估

身体状况评估

1.血糖控制情况：患者长期血糖控制不佳，糖化血红蛋白明显升高，提示近2-3个月血糖整体水平较高，增加了糖尿病并发症的发生风险。

2.感染情况：患者右足溃疡伴有脓性分泌物，体温升高，血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，血沉和C反应蛋白升高，考虑存在足部感染，且感染可能进一步加重血糖控制难度。

3.神经病变：患者双下肢麻木、疼痛，膝腱反射、跟腱反射减弱，符合糖尿病周围神经病变表现，可导致患者感觉减退，容易发生外伤且不易察觉。

4.血管病变：下肢血管超声提示动脉硬化伴斑块形成，血流速度减慢，影响足部血液循环，不利于溃疡愈合。

心理社会评估

患者因长期患病，且足部溃疡病情加重，担心预后及经济负担，表现出焦虑、烦躁情绪，对治疗和护理依从性可能产生影响。

生活方式评估

患者虽已戒烟，但有长期吸烟史，吸烟可加重血管病变；少量饮酒也可能影响血糖控制。此外，患者可能缺乏糖尿病相关知识，对饮食、运动等方面的自我管理不足。

护理问题讨论

高血糖相关问题

1.目前患者血糖控制不佳的原因是什么？

药物因素：患者使用胰岛素剂量可能不足，或者存在胰岛素抵抗。长期使用胰岛素，可能导致机体对胰岛素的敏感性下降。

饮食因素：患者可能未严格控制饮食，摄入过多高糖、高脂肪食物，影响血糖水平。

运动因素：患者可能运动量不足，身体对胰岛素的敏感性降低，不利于血糖的利用和代谢。

应激因素：足部感染作为一种应激状态，可导致体内升糖激素分泌增加，使血糖升高。

2.如何调整血糖控制方案？

强化胰岛素治疗：可考虑调整胰岛素剂量或更换胰岛素剂型，如使用基础-餐时胰岛素方案，以更好地模拟生理性胰岛素分泌。

联合药物治疗：在胰岛素治疗基础上，可加用其他降糖药物，如二甲双胍、阿卡波糖等，增强降糖效果，但需注意药物不良反应。

饮食控制：制定个性化的饮食计划，控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例，增加膳食纤维摄入。

运动干预：根据患者身体状况，制定适当的运动计划，如散步、太极拳等，每周至少运动150分钟。

足部溃疡护理问题

1.足部溃疡难以愈合的原因有哪些？

感染因素：足部溃疡伴有脓性分泌物，提示存在细菌感染，细菌产生的毒素可抑制组织修复，延长愈合时间。

血液循环障碍：下肢动脉硬化伴斑块形成，血流速度减慢，导致足部组织缺血、缺氧，营养物质供应不足，影响溃疡愈合。

神经病变：糖尿病周围神经病变使患者感觉减退，足部容易受到外伤且不易察觉，同时神经调节功能异常，影响局部组织的修复和再生。

血糖控制不佳：高血糖环境有利于细菌生长繁殖，同时可抑制白细胞的吞噬功能，降低机体免疫力，不利于溃疡愈合。

2.如何进行足部溃疡的护理？

伤口清创：定期对足部溃疡进行清创处理，清除坏死组织和脓性分泌物