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小学生心理健康档案模板集合

在小学阶段，孩子们的身心发展迅速，同时也面临着适应环境、学习压力、人际交往等多方面的挑战。建立科学、系统的小学生心理健康档案，是开展心理健康教育与辅导工作的基础，有助于教育工作者和家长及时了解孩子的心理状态，早期识别潜在问题，提供有针对性的支持与引导，促进小学生健康人格的塑造和全面发展。本集合旨在提供一系列实用、专业的模板，为小学心理健康教育工作者及相关人士提供参考。

一、建立小学生心理健康档案的意义与原则

（一）核心意义

1.个性化发展的基石：档案记录了学生心理发展的轨迹，为因材施教提供心理学依据，助力每个孩子在原有基础上得到最大程度的发展。

2.心理问题的预警系统：通过定期观察与记录，能够及时发现学生在情绪、行为、认知等方面出现的异常信号，为早期干预和辅导赢得时间。

3.教育教学的辅助工具：帮助教师更好地理解学生行为背后的心理需求，优化教学策略，营造积极的班级氛围，提升教育教学效果。

4.家校合作的沟通桥梁：为家长提供了一个了解孩子在校心理状况的窗口，促进家校双方在心理健康教育方面形成合力。

5.教育研究的宝贵资料：积累的档案数据可为小学阶段儿童心理发展特点、心理健康教育模式等研究提供第一手素材。

（二）基本原则

1.保密性原则：档案内容涉及学生隐私，必须严格保密，仅限心理健康教育工作者、班主任及学生家长（在必要且合适的情况下）知晓和使用，严禁随意泄露或传播。

2.客观性原则：档案记录应基于事实，避免主观臆断和个人偏见。信息收集应多渠道、多角度进行，力求准确反映学生的真实情况。

3.发展性原则：儿童心理处于不断发展变化中，档案应动态更新，关注学生的成长过程和变化趋势，而非一成不变地标签化。

4.系统性原则：档案的建立和管理应有统一的规范和流程，确保信息的完整性、连续性和可操作性。

5.尊重性原则：在档案建立和使用过程中，应尊重学生的人格尊严，以发展和帮助的眼光看待每一个孩子，避免给学生带来任何形式的心理压力或伤害。

6.自愿与知情同意原则：在进行某些深入的心理评估或信息收集前，应征得家长（监护人）的同意，并在适当情况下向学生本人解释（根据其年龄理解能力）。

二、小学生心理健康档案模板

模板一：小学生心理健康档案（基础信息与心理健康状况筛查表）

第一部分：学生基础信息

项目

内容

:---------------

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**姓名**

**性别**

□男□女

**出生日期**

年月日

**所在班级**

年级班

**学号**

**民族**

**家庭住址**

**联系电话**

（家庭）（父亲/母亲/监护人）

**紧急联系人**

姓名：关系：电话：

**主要监护人**

□父母共同抚养□父亲抚养□母亲抚养□祖父母/外祖父母抚养□其他（请注明）：

**家庭基本情况**

（简要说明，如：独生子女、有兄弟姐妹（数量及年龄差）、主要照顾者等）

**既往病史**

（是否有重大躯体疾病、传染病、过敏史、脑外伤史、精神疾病家族史等）

**特殊经历**

（如：重大变故、转学次数、留守经历等，根据实际情况填写）

第二部分：学生心理健康状况筛查（由教师或心理健康教师根据观察和初步评估填写）

评估项目

良好（√）

一般（√）

需关注（√）

简要说明/具体表现

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**情绪状态**

（如：乐观开朗、易烦躁、焦虑、抑郁、情绪波动大、羞怯、恐惧等）

**行为表现**

（如：遵守纪律、多动、冲动、攻击性行为、退缩、说谎、逃学、沉迷网络等）

**学习适应**

（如：学习兴趣、学习习惯、注意力、作业完成情况、考试焦虑、学业成绩波动等）

**人际交往**

（如：与同学相处、与教师互动、与家人沟通、是否有知心朋友、是否被孤立等）

**自我认知**

（如：自信、自卑、自我评价、对挫折的应对方式等）

**生活习惯**

（如：作息规律、饮食习惯、卫生习惯、运动情况等）

第三部分：初步评估与建议

项目

内容

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**初步印象与评估**

（基于以上信息，对学生心理健康状况的总体初步判断）

**需关注的方面**

（列出需要重点关注或进一步了解的具