2025版十八项医疗核心制度(全文).docxVIP

PAGE

PAGE1

2025版十八项医疗核心制度

一、总则

1.目的：规范医疗行为，保障医疗质量与安全，维护患者合法权益，促进医疗行业健康发展。

2.适用范围：本制度适用于各级各类医疗机构及其医务人员。

3.核心制度内容：包括但不限于首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度等十八项核心制度。

4.执行要求：医疗机构及其医务人员应严格遵守本制度，确保医疗质量与安全。对于违反本制度的行为，将依法依规追究责任。

二、各项核心制度具体内容

首诊负责制度

1.制度定义：患者首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。

2.执行要求

首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科、转院等工作负责到底。

对急、危、重患者应立即抢救，必要时报告上级医师。

若患者需住院，应及时办理住院手续；若病情复杂难以诊断明确，应及时请上级医师或相关科室会诊。

患者需转院时，首诊医师应书写详细病历摘要，告知患者或其家属转院理由，并联系接收医院。

3.考核标准

查首诊病历，看是否对患者全面负责，有无推诿、延误病情情况。

检查急危重症患者的抢救记录及处理措施是否得当及时。

若因首诊医师责任导致患者诊疗延误或不良后果，将视情节轻重给予相应处罚。

三级医师查房制度

1.制度定义：患者的诊疗工作需由科主任、副主任医师及以上人员（上级医师）、主治医师和住院医师组成三级医师查房，共同分析病情、制定诊疗计划、评估治疗效果等的制度。

2.执行要求

科主任每周至少查房2次，全面了解本科室患者的病情、诊疗情况及医疗质量。

上级医师每天查房1次，对所管患者进行系统查房，提出诊断和治疗意见，决定重大诊疗措施。

主治医师应每日查房，重点检查患者病情变化及医嘱执行情况，对新入院患者在48小时内完成首次查房记录。

住院医师对所管患者实行24小时负责制，随时观察病情变化，及时处理并报告上级医师。

3.考核标准

检查各级医师查房记录，看是否规范、准确、及时。

查看诊疗计划的制定与执行情况，有无因查房不及时导致的诊疗失误。

若查房制度执行不到位，影响患者诊疗效果，追究相关医师责任。

分级护理制度

1.制度定义：根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理制度。

2.执行要求

特级护理：适用于病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。专人24小时护理，严密观察病情变化，制定护理计划，执行各项诊疗及护理措施。

一级护理：适用于病情趋向稳定的重症患者等。每小时巡视患者，观察病情变化，根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，提供护理相关指导。

二级护理：适用于病情稳定，仍需卧床的患者等。每2小时巡视患者，观察病情，执行护理措施，满足患者身心需要。

三级护理：适用于生活完全自理且病情稳定的患者等。每3小时巡视患者，督促患者执行治疗及康复措施。

3.考核标准

检查护理记录，看各级护理措施是否落实到位。

查看患者及家属对护理工作的满意度调查，有无因护理级别不当引发的投诉。

若因分级护理执行失误造成患者不良后果，追究护理人员及相关责任人责任。

疑难病例讨论制度

1.制度定义：对诊断不明、治疗效果不佳或病情复杂的病例，由科主任或上级医师组织相关人员进行讨论，以明确诊断、优化治疗方案的制度。

2.执行要求

主管医师应在讨论前做好准备，提供详细病历资料、检查结果等。

讨论由主持人负责组织，全体参会人员充分发表意见，分析病情，提出诊断和治疗建议。

讨论结果应详细记录，包括讨论时间、地点、主持人、参会人员、病例资料、讨论意见及结论等。

对讨论确定的治疗方案应严格执行，跟踪观察治疗效果。

3.考核标准

检查疑难病例讨论记录是否完整、准确。

查看治疗方案的执行及效果，有无因讨论不充分导致的病情延误。

若疑难病例未按要求进行讨论或讨论后未有效执行治疗方案，追究相关责任人责任。

会诊制度

1.制度定义：因患者病情需要，邀请其他科室或医疗机构专家协助诊疗的制度。

2.执行要求

主管医师认为需要会诊时，应填写会诊申请单，注明患者病情、会诊目的等。

急会诊应在10分钟内到位，普通会诊应在24小时内完成。

会诊医师应详细了解病情，认真检查患者，提出明确会诊意见，填写会诊记录。

主管医师应根据会诊意见调整治疗方案，并在病程记录中记录会诊意见及执行情况。

3.考核标准

检查会诊申请单、会诊记录，看会诊流程是否规范。

查看患者病程记录，会诊意见是否得到有效执行。