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胆管狭窄内镜治疗

一、开篇：当“生命之管”变窄，内镜治疗如何成为“解困高手”

清晨的消化内镜中心，李女士攥着CT报告的手微微发颤。报告上“肝门部胆管狭窄，胆汁淤积”的诊断，让她想起这三个月来反复的皮肤瘙痒、眼白发黄，还有夜里疼得睡不着的右上腹绞痛。胆管，这个直径不过几毫米的“生命之管”，承担着将肝脏分泌的胆汁输送到肠道帮助消化的重任。一旦狭窄，胆汁淤积不仅会引发黄疸、感染，更可能一步步侵蚀肝功能，甚至发展为肝硬化。

在过去，面对胆管狭窄，开腹手术曾是主要选择——切开腹腔，找到狭窄段胆管，切除病变后做胆管空肠吻合。但手术创伤大、恢复慢，尤其对老年患者或合并基础疾病的人来说风险极高。而内镜治疗的出现，就像给医生装上了“透视眼”和“微型工具包”，让我们能通过人体自然腔道（口腔-食管-胃-十二指肠）抵达胆管开口，用直径仅几毫米的器械完成扩张、支架置入等操作。这种“钥匙孔”般的微创技术，正改变着无数像李女士这样患者的命运。

二、抽丝剥茧：先弄清楚“狭窄”从何而来，才能“精准拆弹”

要理解内镜治疗为何有效，首先得明白胆管狭窄的“病因地图”。胆管狭窄就像水管被堵住，堵住的原因可能是“外压”“内堵”或“管壁本身出问题”，医学上通常分为良性狭窄和恶性狭窄两大类。

（一）良性狭窄：多因“炎症修复”或“意外损伤”

最常见的良性狭窄是胆道术后狭窄——比如胆囊切除、肝切除等手术中，可能不小心损伤胆管，或者术后胆管周围形成瘢痕，像伤口愈合时结的“硬痂”一样勒住胆管。我曾接诊过一位40岁的张先生，两年前做过腹腔镜胆囊切除术，术后3个月开始出现皮肤发黄，检查发现是胆管吻合口处的瘢痕增生，把胆管堵了70%。

另一个常见原因是胆管结石反复刺激。结石长期卡在胆管里，就像在管壁上反复摩擦，导致局部炎症、溃疡，愈合后形成纤维组织增生，胆管就越来越窄。还有自身免疫性疾病（如原发性硬化性胆管炎），患者的免疫系统会“误攻击”胆管壁，导致管壁增厚、管腔狭窄，这种狭窄往往是多段的，像串珠一样分布在胆管不同位置。

（二）恶性狭窄：肿瘤是“隐形杀手”

恶性狭窄的幕后黑手主要是胆管癌、胰腺癌，或者肝癌、胃癌等转移到胆管周围的淋巴结，压迫胆管。比如胰头癌，肿瘤长在胰腺头部，正好“贴”着胆管末端，随着肿瘤增大，会像“紧箍咒”一样勒住胆管，导致胆汁无法排出。这类狭窄进展快，患者常伴有体重快速下降、肿瘤标志物升高等表现。

区分良恶性狭窄对治疗选择至关重要。良性狭窄可能通过扩张、支架置入就能解决；而恶性狭窄需要综合评估肿瘤分期，内镜治疗更多是“减黄”（缓解黄疸），为后续手术或化疗争取时间。这就像救火——先打开“泄洪口”降低胆汁压力，再处理“火源”（肿瘤）。

三、技术解码：内镜治疗的“十八般武艺”如何“疏通生命通道”

现在的内镜治疗早已不是简单的“捅开狭窄”，而是一套包含精准诊断、分步治疗、动态评估的“组合拳”。核心技术主要包括内镜逆行胰胆管造影（ERCP）引导下的球囊扩张、支架置入，以及近年来发展的腔内切开、射频消融等新技术。

（一）ERCP：内镜治疗的“眼睛”和“桥梁”

要进入胆管，首先得找到它的“入口”——十二指肠乳头（胆管和胰管共同的开口）。ERCP就是通过口腔插入内镜，经过食管、胃到达十二指肠，找到乳头后，用一根细如发丝的导管（造影导管）插入乳头，注入造影剂，在X线下显影胆管，这样就能看清狭窄的位置、长度、程度，就像给胆管“拍X光电影”。

记得第一次独立操作ERCP时，我盯着屏幕上若隐若现的胆管影，手心全是汗。带教老师说：“别慌，胆管就像树杈，主干是胆总管，分支是左右肝管，狭窄段就像树杈上的节疤。”这句话让我突然明白，ERCP不仅是检查，更是治疗的“导航系统”，没有它，后续的扩张、支架置入都像“蒙眼修路”。

（二）球囊扩张：“温柔撑开”良性狭窄

对于良性狭窄（尤其是术后吻合口狭窄、结石后狭窄），球囊扩张是首选方法。操作时，通过ERCP的导管送入一个可膨胀的球囊，球囊中段正好卡在狭窄处，然后向球囊内注入液体，逐渐加压到6-10个大气压（相当于给轮胎打气但更精准），维持2-3分钟。这个过程就像用“微型气球”把狭窄的胆管“撑大”。

但扩张不是“一劳永逸”的。有些患者狭窄段纤维组织增生严重，一次扩张后可能再次狭窄，需要重复扩张（一般间隔4-6周），或者联合支架置入。我曾治疗过一位肝移植术后胆管狭窄的患者，先后做了3次球囊扩张，每次扩张后胆管直径从2mm逐渐增加到5mm，最终恢复了胆汁通畅。

（三）支架置入：“搭起桥梁”长期支撑

如果狭窄段太长、反复扩张效果不好，或者是恶性狭窄需要长期引流，就需要放置支架。支架分为塑料支架和金属支架两大类。

塑料支架价格相对便宜（几千元），但直径较细（通常7-10Fr，1Fr≈0.33mm），容易被胆汁中的胆泥、细菌附着，3-6个月可能堵塞，需要定期更换。就像给