2025版精神科住院病历书写.docxVIP

2025版精神科住院病历书写

一般资料

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

婚姻状况：[未婚/已婚/离异/丧偶等]

民族：[具体民族]

职业：[具体职业]

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史提供者：[患者本人/家属/监护人等]，与患者关系：[具体关系]，可靠性：[可靠/较可靠/不可靠等]

主诉

[简要概括患者就诊的主要症状或问题及持续时间，如“反复情绪低落伴睡眠障碍2年，加重1个月”]

现病史

详细描述患者从起病到就诊时疾病的发生、发展及诊疗经过。

1.起病情况与患病的时间：起病急缓，具体的起病日期或大致时间段。例如“患者于2023年5月无明显诱因下逐渐出现情绪低落，起初未引起重视”。

2.主要症状的特点：包括症状的部位、性质、程度、持续时间、发作频率等。如“情绪低落表现为整日唉声叹气，对以往感兴趣的事情如下棋、钓鱼均失去兴趣，程度较重，几乎每天都处于这种状态，持续至今”。

3.病因与诱因：询问可能的发病原因及诱发因素，如生活事件、躯体疾病等。“起病前1个月患者遭遇工作挫折，被辞退，此后情绪逐渐变差”。

4.病情的发展与演变：症状的变化情况，是逐渐加重、缓解还是有波动。“起初情绪低落尚可自行缓解，近1个月来症状明显加重，出现自杀观念，觉得活着没有意义”。

5.伴随症状：记录伴随主要症状出现的其他症状，以及这些症状与主要症状的关系。“患者伴有睡眠障碍，主要表现为入睡困难，每晚辗转反侧2-3小时才能入睡，且多梦易醒，醒后难以再次入睡，同时伴有食欲减退，体重较前下降约5公斤”。

6.诊治经过：患者既往在其他医疗机构的诊断、检查、治疗情况，包括用药名称、剂量、疗程及疗效等。“患者曾于2023年7月就诊于当地医院，诊断为‘抑郁症’，给予舍曲林50mg/d治疗，服用1个月后症状稍有改善，但自行停药，此后症状复发且加重”。

7.病程中的一般情况：记录患者患病以来的饮食、睡眠、大小便、体重、体力、精神状态等一般情况。“患者患病以来饮食差，睡眠欠佳，大小便基本正常，体重下降，体力明显减退，精神萎靡”。

既往史

1.既往一般健康状况：如平素体健或有其他慢性疾病等。“患者既往体健”。

2.传染病史：询问是否患过传染病，如肝炎、结核等，以及患病时间、治疗情况和转归。“否认肝炎、结核等传染病史”。

3.预防接种史：了解患者既往的预防接种情况。“按计划进行预防接种”。

4.外伤手术史：记录既往有无外伤、手术史，包括时间、部位、原因及手术名称等。“2018年因阑尾炎行阑尾切除术，术后恢复良好”。

5.输血史：询问是否有输血史，包括输血时间、原因、输血量及有无输血反应等。“否认输血史”。

6.过敏史：了解患者对药物、食物或其他物质的过敏情况，包括过敏的表现及处理措施。“否认药物、食物过敏史”。

7.其他疾病史：记录其他系统的疾病史，如心血管疾病、呼吸系统疾病等。“否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史”。

个人史

1.出生及生长发育情况：记录患者的出生地、母亲孕期情况、出生时情况、生长发育过程等。“患者出生于本地，母亲孕期体健，足月顺产，出生时无窒息，生长发育正常，智力与同龄人相当”。

2.生活经历：包括居住环境、生活习惯、文化程度、经济状况等。“患者长期居住于本地，生活规律，无不良生活习惯，初中文化程度，经济状况一般”。

3.职业与工作情况：了解患者的职业、工作环境、工作强度及是否接触有害物质等。“患者从事工厂工人工作，工作环境嘈杂，工作强度较大，未接触有害物质”。

4.月经史：对于女性患者，询问月经初潮年龄、月经周期、经期、经量、经色、有无痛经等情况。“月经初潮13岁，月经周期28-30天，经期5-7天，经量中等，经色暗红，无痛经”。

5.婚姻生育史：询问婚姻状况、配偶健康情况，对于已婚者了解生育情况，包括妊娠次数、分娩次数、有无流产、早产、死胎等。“患者已婚，配偶体健，育有1子，体健”。

6.精神活性物质使用史：询问患者是否有吸烟、饮酒、使用毒品等精神活性物质的情况，包括使用的种类、剂量、频率及使用时间等。“患者有吸烟史10年，平均10支/天，偶尔饮酒，无毒品使用史”。

7.个性特征：描述患者的性格特点，如内向、外向、急躁、温和等。“患者性格内向，不善言辞，情绪较敏感”。

家族史

1.家族中有无精神疾病患者：记录家族中直系亲属（父母、兄弟姐妹等）及旁系亲属中有无精神疾病患者，包括疾病名称、诊断时间、治疗情况及预后等。“患者母亲有抑郁症病史，曾多次住院治疗，病情时有反复”。

2.家族中有无其他遗传性疾病：询问家族中有无其他