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妇产科门诊病历范文

患者基本信息

-姓名：林XX

-性别：女

-年龄：32岁

-职业：公司职员

-婚姻状况：已婚

-民族：汉族

-籍贯：[具体籍贯]

-现住址：[详细地址]

-联系电话：[电话号码]

-就诊日期：[具体日期]

-主诉：停经45天，阴道少量流血伴下腹痛2天。

-现病史：患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-7天，末次月经为[具体日期]。停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应。2天前无明显诱因出现阴道少量流血，色暗红，少于月经量，同时伴有下腹部隐痛，呈间歇性，无放射痛，未予重视。今日阴道流血稍增多，腹痛较前加重，遂来我院就诊。自发病以来，患者精神、食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

-既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。

-个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，生活规律。

-月经史：初潮年龄13岁，月经周期28-30天，经期5-7天，经量中等，色暗红，无血块，无痛经史，白带量正常，无异味。

-婚育史：25岁结婚，配偶体健。孕2产1，顺产1次，人工流产1次，末次人工流产时间为[具体日期]。

-家族史：父母健在，否认家族性遗传病史。

体格检查

-一般情况：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍紧张，自动体位，查体合作。

-全身检查：皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

-妇科检查：

-外阴：已婚未产型，阴毛分布正常，外阴皮肤黏膜无破损、溃疡。

-阴道：通畅，黏膜光滑，有少量暗红色血液自宫颈口流出。

-宫颈：光滑，呈柱状，外口闭合，有少量暗红色血液附着，举痛（±）。

-子宫：前倾前屈位，增大如孕40天大小，质软，活动可，有轻压痛。

-附件：双侧附件区未触及明显包块，无压痛。

辅助检查

-实验室检查：

-血常规：血红蛋白120g/L，红细胞计数4.0×1012/L，白细胞计数7.0×10?/L，中性粒细胞0.65，淋巴细胞0.30，血小板计数200×10?/L。

-血β-hCG：5000IU/L。

-凝血功能：凝血酶原时间12秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

-超声检查：经阴道超声提示子宫增大，宫腔内可见一大小约1.0cm×0.8cm的妊娠囊，内可见胎芽，但未见原始心管搏动。双侧附件区未见明显异常回声。

初步诊断

1.先兆流产

2.早期妊娠

诊断依据

1.患者有停经史，停经45天，血β-hCG升高，超声提示宫腔内妊娠囊，可诊断为早期妊娠。

2.患者出现阴道少量流血伴下腹痛，妇科检查子宫增大如孕40天大小，有轻压痛，超声提示妊娠囊内有胎芽但未见原始心管搏动，符合先兆流产的表现。

鉴别诊断

1.难免流产：患者目前阴道流血量少，腹痛较轻，妇科检查宫颈口未开，子宫大小与孕周相符，超声提示妊娠囊内有胎芽，故可与难免流产相鉴别。

2.异位妊娠：患者超声检查提示宫腔内可见妊娠囊，双侧附件区未见明显包块，故可排除异位妊娠。

3.葡萄胎：患者无停经后阴道大量流血、水泡样组织排出等表现，超声检查未见典型的葡萄胎图像，故可排除葡萄胎。

诊疗计划

1.一般治疗：嘱患者卧床休息，避免剧烈运动及性生活，保持心情舒畅，加强营养，多吃富含蛋白质、维生素的食物。

2.药物治疗：给予黄体酮注射液20mg肌肉注射，每日1次，以补充孕激素，维持妊娠；维生素E软胶囊100mg口服，每日3次，以抗氧化，保护胚胎。

3.观察病情：密切观察患者阴道流血及腹痛情况，定期复查血β-hCG、孕酮及超声，了解胚胎发育情况。

4.心理护理：向患者及家属解释病情，消除其紧张、焦虑情绪，增强其治疗信心。

复诊记录

-第一次复诊：

-复诊日期