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2025年手术病历记录范文

一、一般信息

患者姓名：李XX

性别：男

年龄：56岁

职业：退休工人

民族：汉

婚姻状况：已婚

入院日期：2025年3月10日

记录日期：2025年3月10日

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复上腹部疼痛3年，加重伴呕吐1周。

三、现病史

患者于3年前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈间歇性隐痛，疼痛无明显规律，有时在进食后稍缓解，未予重视，未行特殊治疗。此后上腹部疼痛症状时有发作，程度时轻时重。近1周来，上腹部疼痛明显加重，呈持续性胀痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，不含咖啡样物质，呕吐后腹痛无明显缓解。患者自觉乏力、纳差，体重较前略有下降，约2kg。发病以来，患者精神欠佳，睡眠差，大小便基本正常。

四、既往史

患者既往有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

五、个人史

患者有吸烟史30年，平均每日吸烟20支，有饮酒史20年，平均每周饮酒3-4次，每次饮白酒约100g。否认药物及食物过敏史。

六、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

七、体格检查

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。

2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

4.头部及其器官：头颅无畸形，头发花白、分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

5.颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

6.胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

7.腹部：腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

8.脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

9.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞8.5×10?/L，中性粒细胞0.68，红细胞4.2×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板200×10?/L。

-血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐88μmol/L，血糖5.8mmol/L，血脂正常。

-凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

-肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19-9（CA19-9）等均在正常范围内。

2.影像学检查

-腹部超声：提示胃窦部增厚，回声减低，考虑胃窦部占位性病变可能。

-上消化道造影：胃窦部黏膜紊乱，可见充盈缺损，考虑胃窦癌可能。

-腹部CT：胃窦部胃壁增厚，可见软组织肿块影，增强扫描呈不均匀强化，考虑胃窦癌伴周围淋巴结转移可能。

九、初步诊断

1.胃窦癌

2.高血压病2级，中危

十、诊断依据

1.患者有反复上腹部疼痛3年，加重伴呕吐1周的病史。

2.上腹部压痛明显。

3.腹部超声、上消化道造影及腹部CT等检查提示胃窦部占位性病变，考虑胃窦癌可能。

4.患者有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，目前诊断高血压病2级，中危。

十一、鉴别诊断

1.胃溃疡：胃溃疡也可出现上腹部疼痛，疼痛多有规律性，如餐后痛等，胃镜检查可发现溃疡病灶，病理检查可明确诊断，该患者目前检查结果倾向于胃窦癌，故可与之鉴别。

2.胃良性肿瘤：胃良性肿瘤如胃息肉等，一般无明显症状，或仅有上腹部不适等轻微症状，胃镜及病理检查可明确肿瘤性质，该患者影像学检查提示有恶性可能，故可与之鉴别。

3.其他消化系统疾病：如胆囊炎、胆结石等疾病也可引起上腹部疼痛，但多伴有右上腹压痛、Murph