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2025年医保内控检查年度计划(推荐)

2025年医保内控检查年度计划

一、计划背景

随着医疗保障制度的不断完善和医疗费用的持续增长，医保基金的安全与合理使用愈发重要。医保内控检查作为保障医保基金安全、规范医疗机构服务行为、维护参保人员合法权益的重要手段，其重要性日益凸显。为进一步加强医保内部控制管理，确保医保基金的安全、高效运行，特制定本2025年医保内控检查年度计划。

二、检查目标

1.保障基金安全：通过全面深入的内控检查，及时发现并纠正医保基金使用过程中的违规行为，防止医保基金的跑冒滴漏，确保医保基金的安全完整。

2.规范医疗行为：督促医疗机构严格遵守医保政策和相关规定，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，为参保人员提供合理、有效的医疗服务。

3.提升管理水平：完善医保内部控制制度，加强医保经办机构内部管理，提高工作效率和服务质量，提升医保管理的整体水平。

4.维护参保权益：保障参保人员的合法权益，确保参保人员能够享受到公平、公正、优质的医保待遇。

三、检查范围

1.医保经办机构：涵盖各级医保经办机构，包括医保中心、医保分局等，重点检查内部管理制度执行、业务流程规范、基金财务管理等方面。

2.定点医疗机构：包括各类公立医院、民营医院、社区卫生服务中心（站）等，检查其医保服务协议履行情况、医疗服务行为规范、医保费用结算等内容。

3.定点零售药店：对各定点零售药店的药品销售、医保费用结算、药品价格管理等方面进行检查，确保其合规经营。

四、检查内容

（一）医保经办机构内控检查

1.制度建设与执行

检查医保经办机构内部管理制度是否健全，包括财务管理制度、人事管理制度、业务经办流程等，确保各项制度符合国家法律法规和医保政策要求。

评估制度的执行情况，查看是否存在制度执行不到位、违规操作等问题，对发现的问题及时进行整改。

2.业务经办流程

审查参保登记、缴费核定、待遇审核、费用结算等业务环节的操作流程是否规范，是否存在违规办理参保、虚报缴费基数、随意调整待遇等问题。

检查业务数据的准确性和完整性，确保业务信息系统的数据与实际业务情况相符，防止数据造假和信息泄露。

3.基金财务管理

对医保基金的收入、支出、结余等情况进行全面审计，检查基金收支是否合规，是否存在截留、挪用、贪污医保基金等违法行为。

审查基金财务管理的内部控制制度，包括账户管理、资金拨付、财务核算等方面，确保基金财务管理的安全、规范。

4.信息系统安全

评估医保信息系统的安全性和稳定性，检查信息系统的访问权限设置、数据加密、备份恢复等安全措施是否到位，防止信息系统遭受黑客攻击和数据泄露。

检查信息系统的运行维护情况，确保信息系统能够正常运行，为医保业务经办提供有力支持。

（二）定点医疗机构内控检查

1.医保服务协议履行情况

检查定点医疗机构是否严格履行医保服务协议，是否存在超协议服务、分解收费、重复收费、挂床住院等违规行为。

评估医疗机构对医保政策的宣传和执行情况，查看是否存在误导参保人员、诱导过度医疗等问题。

2.医疗服务行为规范

审查医疗机构的医疗服务行为是否符合临床诊疗规范和医保政策要求，是否存在不合理检查、不合理用药、不合理治疗等问题。

检查医疗机构的病历书写质量，确保病历内容真实、准确、完整，能够反映患者的实际病情和治疗情况。

3.医保费用结算

对医疗机构的医保费用结算情况进行审核，检查费用结算是否合理、合规，是否存在虚报费用、骗取医保基金等问题。

评估医疗机构的医保费用控制情况，查看是否采取有效措施控制医疗费用的不合理增长。

（三）定点零售药店内控检查

1.药品销售管理

检查定点零售药店的药品采购、储存、销售等环节是否符合药品管理的相关规定，是否存在销售假药、劣药、过期药品等问题。

审查药店的药品销售记录，确保药品销售信息真实、准确，能够追溯到药品的来源和流向。

2.医保费用结算

对药店的医保费用结算情况进行审核，检查费用结算是否合规，是否存在串换药品、虚开发票、套取医保基金等问题。

评估药店的医保费用控制情况，查看是否采取有效措施规范医保药品销售行为。

3.医保政策执行情况

检查药店对医保政策的宣传和执行情况，查看是否存在误导参保人员、诱导刷卡消费等问题。

审查药店的医保服务质量，确保参保人员能够在药店享受到便捷、优质的医保服务。

五、检查方式与步骤

（一）检查方式

1.专项检查：针对医保内控管理的重点领域和关键环节，组织开展专项检查，如医保基金财务管理专项检查、定点医疗机构医保服务行为专项检查等。

2.日常巡查：定期对医保经办机构、定点医疗机构和定点零售药店进行日常巡查，及时发现和纠正存在的问题。

3.大数据分析：利用医保信息系统的大数据优势，对医保业务数据进行分析挖掘，筛选出可疑的医保费用数据和违规行为线索，