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医院病历管理及质量控制标准

引言

病历作为医疗活动的原始记录，不仅是医疗质量、技术水平及管理水平的综合反映，更是医患双方权益的法律保障，同时也是医学科研、教学及公共卫生服务的重要资料。规范病历管理，严格把控病历质量，是提升医疗服务内涵、保障医疗安全、维护正常医疗秩序的核心环节。本标准旨在为医院病历管理及质量控制工作提供系统性的指导框架，确保病历信息的真实性、完整性、规范性与安全性。

一、病历管理

病历管理是一个系统性工程，贯穿于患者从入院到出院（或离院）乃至后续随访的全过程，涉及病历的形成、流转、归档、存储、利用及销毁等多个环节。

（一）组织领导与制度建设

1.组织架构：医院应明确分管领导负责病历管理工作，医务部门（或指定病案管理部门）为病历管理的职能部门，负责统筹、协调、监督和指导全院的病历管理工作。各临床科室主任为本科室病历质量管理第一责任人，科室应指定专人（通常为质控医师或护士长）负责本科室病历的日常质控与交接。

2.制度体系：建立健全涵盖病历书写、提交、质控、归档、借阅、复制、封存、保管、销毁等各个环节的管理制度和操作流程，并确保制度的知晓率和执行力。定期对制度进行评估和修订，以适应医疗发展和管理需求。

（二）病历书写规范

1.基本要求：

*客观真实：病历书写必须实事求是，如实反映病情和诊疗经过，不得虚构、伪造或篡改。

*准确及时：记录内容应准确无误，时间记录精确到分钟。各项记录应在规定时间内完成，如入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在入院8小时内完成等。

*完整规范：病历内容应完整，项目填写齐全，字迹清晰（手写病历），语句通顺，标点正确，术语规范，使用国家通用的医学词汇和计量单位。

2.内容要求：

*住院病历：应包含完整的入院记录、病程记录（首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结等）、手术相关记录（术前讨论、手术同意书、手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录等）、各种检查检验报告单、医嘱单、护理记录、出院记录（或死亡记录）、各种知情同意书等。

*门诊病历：应简明扼要，记录患者就诊时间、主要症状、体征、诊断、处理意见及医嘱等。

3.书写技巧与常见问题：强调逻辑性和条理性，避免流水账式记录。重点突出，对鉴别诊断有重要意义的阴性症状和体征也应记录。注意避免常见的书写缺陷，如记录不及时、内容不完整、字迹潦草、术语不规范、修改不规范、签名不及时或不完整等。

（三）病历质控与流转

1.三级质控：

*一级质控（科室自查）：由经治医师在病历完成后、提交前进行自查；上级医师对下级医师书写的病历进行审阅修改；科室质控小组定期或不定期对本科室病历进行抽查。

*二级质控（医务/病案部门抽查）：医务部门或病案管理部门组织专业人员对各科室出院病历进行定期抽查和质量评定。

*三级质控（医院质控委员会督查）：医院医疗质量管理委员会或病历质控专家委员会对病历质量进行宏观指导、重点督查和问题分析。

2.质控反馈与整改：建立病历质量问题反馈机制，对检查中发现的问题及时反馈给相关科室和个人，并督促限期整改。定期通报病历质量情况，将病历质量纳入科室和个人绩效考核。

3.病历流转：规范病历在科室、病案室之间的流转程序和时限，确保病历及时回收、整理、编码、归档。明确各环节的责任人，防止病历丢失或损坏。

（四）病历存储与保管

1.纸质病历：应存放在符合防火、防潮、防虫、防盗、防高温、防光、防尘要求的专门病案库房。病历应按规定年限保存，住院病历一般保存不少于三十年，门诊病历保存不少于十五年。

2.电子病历：应建立可靠的电子病历系统，确保数据安全、完整和可追溯。电子病历的存储应符合国家信息安全等级保护要求，定期进行数据备份和灾难恢复演练。电子病历的修改、访问应有严格的权限控制和操作日志。

3.病历借阅与复制：严格执行病历借阅制度，因医疗、教学、科研需要借阅病历时，须履行相应手续，并限期归还。患者或其代理人要求复制病历时，应按照相关规定提供服务，并做好登记。

4.病历销毁：对于超过保存年限且无继续保存价值的病历，应按照规定的程序进行鉴定、审批和销毁，并做好销毁记录。

二、病历质量控制标准

病历质量控制标准是衡量病历书写质量的具体尺度，应具有科学性、客观性和可操作性。

（一）质量控制体系

1.质控组织：明确医院、科室两级病历质量控制组织的职责与人员构成，确保质控工作的常态化和专业化。

2.质控流程：制定详细的病历质量检查流程，包括检查周期、检查数量、检查方法（全查或抽查）、评分标准等。

3.持续改进：定期对病历质量数据进行统计分析，找出存在的共性问题和薄弱环节，有针对性地开展培训和改进措施。建立