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现病史的书写要求及常见症状的书写要点

病历是医生在医疗过程中记录和总结病情的一种重要文书。其中，

病史是病历中不可或缺的一部分，它包含了患者的病情发展过程、症

状表现、已尝试的治疗方法等信息，对医生进行诊断和制定治疗方案

起到了关键作用。本文将介绍现病史的书写要求及常见症状的书写要

点，以帮助医生准确详尽地记录患者的病情。

1、现病史的书写要求

现病史即指患者目前所经历的疾病状况，要求医生在书写现病史时，

应注意以下要点：

(1)时间描述：记录患者疾病的起始时间、发展进程、症状出现

的时间和频率等。应详细书写特殊的时间节点，如发病前是否有明显

诱因或疫情暴露史等。

(2)病情描写：要准确描述患者的主要症状，如疼痛的部位、程

度和性质，以及其他不适或异常感觉的表现。对于伴随症状，如发热、

呕吐、腹泻等，也要详细说明发生的情况。

(3)病情演变：描述患者病情的变化过程，包括症状的加重或减

轻、新症状的出现等。还应记录与病情变化相关的因素，如治疗效果

和用药情况。

(4)治疗措施：记述患者已经进行的治疗方法，包括药物治疗、

手术治疗等。对于治疗效果，应客观地描述其疗效好坏及对症状的影

响。

2、常见症状的书写要点

在书写病史时，医生需要详细准确地描述患者的症状，以下是常见

症状的书写要点：

(1)疼痛：描述疼痛的部位、性质(刺痛、隐痛等)、程度(轻

度、中度、剧痛等)和持续时间(间断、持续等)。

(2)呕吐：说明呕吐的频率、时间、呕吐内容物(胃酸、食物等)

以及是否伴随其他症状。

(3)腹泻：描述腹泻的次数、稀便程度、是否伴有腹痛、腹胀等

症状，并注意记录粪便的颜色和质地。

(4)发热：记述体温升高的具体数值、发热的时间和频率，同时

描述其他伴随症状，如寒战、头痛等。

(5)头痛：描述头痛的部位、性质(跳痛、钝痛等)、程度(轻

度、中度、重度)和持续时间，还要注意记录头痛的加重或缓解因素。

(6)咳嗽：说明咳嗽的性质(干咳、咳痰等)、咳嗽的频率和时

间，以及咳嗽的特点(刺激性、伴有痰等)。

(7)胸闷：描述胸闷的程度、持续时间以及诱发因素，是否伴有

呼吸困难、心慌等症状。

总之，现病史是医生在病历中记录患者病情的关键部分，它对于医

生进行诊断和制定治疗方案具有重要意义。在书写现病史时，医生需

要遵循书写要求，准确详尽地描述患者的疾病过程和症状表现。同时，

在描述常见症状时，应注意清晰明了、准确详细，以便医生能够全面

了解患者的病情。通过规范的病史书写，不仅可以提高医生诊断的准

确性和治疗的有效性，还能为患者提供更加精准的医疗服务。