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医疗行业病历文书规范与注意事项

病历文书，作为医疗行为过程的原始记录与客观反映，不仅是临床诊疗工作的核心载体，更是医疗质量、教学科研乃至法律责任界定的重要依据。其规范性、完整性与准确性，直接关系到患者的诊疗安全、医疗纠纷的防范以及医疗机构的整体管理水平。因此，深刻理解并严格执行病历文书的规范要求，是每一位医务工作者的基本职责与专业素养的体现。

一、病历文书的核心规范

（一）真实客观，准确无误

真实性是病历的生命线。每一份记录都必须源于客观事实，如实反映患者的病情、诊疗经过以及各项检查结果。这要求医务人员在采集病史、进行体格检查、记录操作过程时，务必细致入微，避免主观臆断或夸大、缩小病情。对于患者的主诉、现病史、既往史等，应力求使用患者原话或精确概括，避免加入个人推测。各项数据，如体温、血压、检验数值等，必须准确无误，必要时需反复核对。任何虚构、篡改病历的行为，不仅严重违反职业道德，更需承担相应的法律责任。

（二）完整全面，系统连贯

病历记录应涵盖患者从入院到出院（或其他诊疗结局）的全过程，包括但不限于：首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、各种检查检验报告单、医嘱单、护理记录、出院记录（或死亡记录、死亡病例讨论记录）等。这些记录之间应相互印证，逻辑清晰，形成一个完整的诊疗链条，确保医疗行为的可追溯性。任何环节的缺失或记录不全，都可能导致诊疗思路的中断，甚至在医疗争议中处于不利地位。

（三）及时规范，字迹清晰（或录入规范）

医疗行为的时效性决定了病历记录的及时性。各项记录应在规定时限内完成，如首次病程记录应在患者入院后规定时间内完成，抢救记录应在抢救结束后规定时间内据实补记。对于门（急）诊病历，也应在诊疗结束后立即完成。记录内容需使用医学术语，语句通顺，标点正确。传统手写病历要求字迹清晰可辨，不得潦草涂改；电子病历则要求录入规范，信息完整，符合电子病历系统的操作要求，避免错输、漏输。

二、病历文书书写的注意事项

（一）强化法律意识，明确责任主体

医务人员必须清醒认识到病历的法律属性。它是处理医疗纠纷、鉴定医疗事故、判断医疗行为是否存在过错的关键性证据。因此，在书写过程中，要时刻绷紧法律这根弦，确保记录的每一个字、每一句话都经得起推敲。记录者即为责任主体，需对所记录内容的真实性、完整性负责，并签署全名及日期。

（二）注重细节描述，体现诊疗思维

病历不应仅是简单的事实罗列，更应体现医务人员的诊疗思路。例如，在体格检查中，对于阳性体征要详细描述其部位、性质、范围、程度；对于重要的阴性体征，尤其是与鉴别诊断相关的，也应加以记录。在病程记录中，要记录病情变化、各项检查结果的分析、诊疗方案的调整依据以及与患方的沟通情况。这些细节不仅能反映医疗质量，也能在发生争议时证明诊疗行为的合理性。

（三）规范使用医学术语，避免歧义

病历书写应使用全国通用的医学术语，避免使用方言、俗语或自行编造的简称。对于疾病名称、手术名称、药物名称等，应使用规范的中文或外文全称。涉及到度量衡单位时，必须采用法定计量单位。准确的术语是确保信息有效传递、避免误解和歧义的基础。

（四）妥善处理电子病历的特殊性

电子病历在提高效率的同时，也带来了新的规范要求。医务人员应严格遵守电子病历系统的操作规范，确保身份认证安全，严禁盗用或借用他人账号。录入内容应仔细核对，防止复制粘贴导致的“张冠李戴”或信息过时。电子签名应符合《电子签名法》的要求。同时，要注意电子病历的备份与保密，防止信息泄露或丢失。

（五）特殊情况的规范记录

对于一些特殊情况，如患者或其家属拒绝某项检查、治疗或手术时，应详细记录其原因，并签署相关知情同意书，最好有见证人在场并签字。对于抢救危重患者，若因情况紧急未能及时书写记录，应在抢救结束后规定时间内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。对于昏迷、精神障碍等无法正常沟通的患者，其病史采集来源（如家属、陪同者）应予以注明，并尽可能核实信息。

（六）加强病历质量管理与持续改进

医疗机构应建立健全病历质量控制体系，定期对病历进行抽查、点评与反馈。医务人员应积极参与病历质控活动，虚心接受指导，不断总结经验教训，持续改进病历书写质量。通过常态化的培训与考核，使病历规范意识深入人心，将病历书写的各项要求内化为自觉行动。

结语

病历文书是医疗工作的基石，其质量直接反映了医疗机构的管理水平和医务人员的专业能力。每一位医务工作者都应本着对患者负责、对医疗事业负责、对自己负责的态度，以高度的责任心和严谨的工作作风，认真对待每一份病历的书写与管理。唯有如此，才能有效保障医疗安全，提升医疗质量，防范医疗风险，为构建和谐医患关系奠定坚实基础。