医院感控体系建设实施方案.docxVIP

医院感染防控（以下简称“感控”）是保障医疗质量与患者安全的核心环节，是衡量医院管理水平的重要标志。为系统提升我院感控工作科学化、规范化、精细化水平，有效降低医院感染风险，保障医患双方安全，特制定本实施方案。

一、指导思想

以患者安全为中心，坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，将感控理念深度融入医疗服务全过程。通过健全组织架构、完善制度体系、强化监测预警、提升全员能力、落实防控措施，构建权责清晰、流程顺畅、保障有力、持续改进的感控长效机制，为医院高质量发展奠定坚实基础。

二、工作目标

1.制度体系更加健全：形成覆盖全员、全流程、全科室的感控制度与标准操作规程（SOP），并确保有效执行。

2.组织架构更加高效：建立院、科、班三级感控管理网络，责任明确，协同联动。

3.监测预警更加精准：完善医院感染监测系统，实现重点部门、重点环节、重点人群感染风险的动态监测与早期预警。

4.防控措施更加有效：手卫生、标准预防、消毒灭菌等核心防控措施得到严格落实，医院感染率、多重耐药菌感染率等关键指标得到有效控制。

5.应急处置更加规范：医院感染暴发事件的识别、报告、调查与处置能力显著提升。

6.全员意识显著增强：形成“人人都是感控实践者”的良好文化氛围，医务人员感控知识掌握率和依从性持续提高。

三、主要任务与实施步骤

（一）健全组织架构与职责体系

感控工作绝非单一部门的职责，需要全院上下共同参与。首先，应调整并充实医院感染管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗副院长具体负责，成员涵盖医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、设备、信息等关键部门负责人及临床科室主任代表。委员会需定期召开会议，研究部署感控工作，解决重大问题。

其次，强化感控管理部门（感控科）的专业技术支撑与统筹协调职能。根据医院规模与工作量，配备足够数量且具备资质的专职感控人员，确保其拥有开展工作所需的权限与资源。感控科应独立或相对独立设置，直接向分管院领导汇报工作。

再者，明确临床科室感控小组的职责。各科室主任为感控第一责任人，护士长为感控管理执行人，需指定至少一名业务骨干担任感控兼职医师和兼职护士，负责本科室日常感控工作的组织、实施、监督与反馈。形成“医院感染管理委员会-感控科-科室感控小组”三级管理体系，确保责任层层落实。

（二）完善核心制度与操作规范

制度是行为的准则。应依据国家法律法规、行业标准及指南，结合本院实际，系统梳理并修订现有感控制度。重点完善以下方面：医院感染管理责任制、手卫生管理、消毒与灭菌管理、隔离技术规范、医疗废物管理、抗菌药物合理使用管理、医院感染监测与报告制度、多重耐药菌感染预防与控制措施、重点部门（手术室、ICU、新生儿室、内镜中心、检验科等）感控管理规范、重点环节（手术、介入操作、中心静脉置管、导尿管、呼吸机使用等）感控操作流程。

制度修订过程中，应充分征求临床一线意见，确保其科学性、可行性与时效性。制度出台后，需汇编成册，并通过多种途径确保全员知晓。更重要的是，要将制度要求转化为可执行的SOP，并加强培训与考核，确保人人掌握、处处遵循。

（三）强化监测预警与风险评估能力

感控工作的科学性建立在精准监测基础之上。应构建全方位、多维度的医院感染监测体系。常规开展全院综合性监测，掌握医院感染总体情况；针对ICU、新生儿病房、手术科室等高风险部门，以及呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点部位感染，开展目标性监测，深入分析危险因素，为干预提供依据。

加强多重耐药菌监测，包括耐药菌的检出率、流行趋势、耐药谱变化及感染/定植患者的追踪管理。实验室应及时将重要耐药菌检出结果反馈给临床科室和感控科。同时，要建立健全医院感染暴发的监测、报告与处置流程，确保一旦发生疑似暴发，能迅速响应，有效控制。

在监测基础上，推行基于风险的感控管理模式。各科室应对本科室的感控风险点进行定期评估，感控科协助进行全院层面的风险评估，识别高风险环节和人群，制定针对性的防控策略和干预措施，实现从“被动应对”向“主动预防”的转变。

（四）提升感染预防与控制实践能力

手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施，必须常抓不懈。通过改善手卫生设施（如在诊疗区域便捷提供速干手消毒剂）、加强宣传教育、开展常态化督导与反馈、实施手卫生依从性监测与改进等多种措施，持续提升手卫生依从性和正确率。

严格落实标准预防，将其视为所有医疗活动的基础。确保医务人员在接触患者血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，能正确使用个人防护用品（口罩、帽子、手套、护目镜/面罩、隔离衣等）。针对不同传播途径的感染性疾病患者，采取相应的额外预防措施，如空气隔离、飞沫隔离、接触隔离。

加强重点部门和重点环节的感控管理。例如，手术室应严格执行无菌技术操作规程，加强手术器械的清洗、消毒与灭