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科室医疗质量与安全管理工作计划

一、指导思想

以患者为中心，以医疗质量与安全为核心，严格遵循国家相关法律法规及医院各项规章制度。紧密围绕医院年度质量安全工作目标，结合本科室专业特点与实际工作情况，持续强化全员质量安全意识，优化医疗服务流程，规范医疗行为，提升医疗技术水平，有效防范和化解医疗风险，保障医疗安全，为患者提供优质、高效、安全的医疗服务。

二、工作目标

1.核心制度落实率100%：确保各项医疗核心制度在日常工作中得到严格执行，杜绝制度空转现象。

2.医疗不良事件上报率达100%：鼓励主动上报，实现不良事件早发现、早分析、早改进，持续降低不良事件发生率及严重程度。

3.患者安全目标达成率显著提升：重点关注高风险环节，如用药安全、手术安全、院内感染控制等，力争相关指标达到或优于行业标准。

4.医疗纠纷数量同比下降：通过加强医患沟通、优化服务流程、提升医疗质量，有效减少医疗纠纷的发生。

5.医疗文书合格率≥95%：规范病历书写，提高病历内涵质量，确保医疗文书的真实性、完整性和规范性。

6.科室质控指标持续优化：定期分析科室质控数据，针对薄弱环节进行改进，促进医疗质量的持续提升。

三、主要工作措施

（一）强化质量安全意识，落实核心制度

1.常态化培训与考核：定期组织科室人员学习医疗核心制度、法律法规、诊疗指南及医院相关规定，利用晨会、科会等形式进行专题讲解和案例分析。每季度至少开展一次核心制度理论与实操考核，确保人人掌握、熟练应用。

2.严格制度执行与督查：科主任、质控小组及各级医师层层负责，加强对核心制度执行情况的日常监督与检查。重点督查三级查房、疑难病例讨论、会诊、手术安全核查、首诊负责制等制度的落实情况，对发现的问题及时通报并督促整改。

3.建立奖惩机制：将核心制度执行情况与个人绩效考核、评优评先挂钩，对严格执行制度、表现突出的个人予以表扬和奖励；对违反制度、造成不良后果者，按规定严肃处理。

（二）加强医疗技术临床应用管理

1.规范医疗技术准入与授权：严格遵守医疗技术临床应用管理办法，对于科室开展的医疗技术，特别是限制类技术和新技术、新项目，必须履行相应的报批手续，获得授权后方可实施。

2.强化技术操作规范培训：定期组织技术操作规程培训和技能演练，确保医务人员熟练掌握本专业常用技术的操作规范和并发症防治措施。

3.加强新技术应用过程监管：对开展的新技术、新项目进行全程追踪管理，密切观察疗效和安全性，及时总结经验，发现问题立即停止并上报。

（三）提升患者安全目标管理水平

1.防范用药错误：严格执行处方管理办法和药品查对制度，加强医嘱核对，推广电子处方系统的规范使用。定期组织合理用药培训，特别是抗菌药物、毒麻精放药品的合理应用。

2.确保手术安全：严格执行手术分级管理和手术安全核查制度，术前充分评估，明确手术指征、方式及风险；术中规范操作，加强监护；术后密切观察病情变化，做好围手术期管理。

3.加强医患沟通：落实医患沟通制度，使用通俗易懂的语言，向患者及家属充分告知病情、诊疗方案、风险及预后等信息，尊重患者知情权和选择权。对危重症患者、手术患者、特殊检查治疗患者，必须有详细的沟通记录。

4.预防与减少医院感染：严格执行手卫生规范、消毒隔离制度和医院感染监测制度。加强重点部门（如手术室、治疗室）和重点环节（如侵入性操作）的感染控制管理，合理使用抗菌药物，降低医院感染发生率。

（四）完善不良事件上报与持续改进机制

1.畅通上报渠道：鼓励医务人员主动、及时、准确上报各类医疗不良事件及安全隐患，营造“非惩罚性、主动报告”的安全文化氛围。

2.规范事件分析：对上报的不良事件，科室质控小组应及时组织讨论，采用根本原因分析（RCA）等方法，深入剖析事件发生的原因、环节和责任人，明确改进措施和时限。

3.跟踪改进效果：建立不良事件整改追踪机制，对制定的改进措施进行跟踪落实，定期评估改进效果，确保问题得到有效解决，并将经验教训在科室内部共享，防止类似事件再次发生。

（五）加强医疗文书质量管理

1.规范病历书写：组织学习《病历书写基本规范》及相关要求，强调病历书写的及时性、真实性、完整性、规范性和逻辑性。

2.强化病历质控：实行科室三级质控（主治医师、副主任医师/主任医师、质控小组），对运行病历和终末病历进行定期检查和抽查，对发现的问题及时反馈并督促修改，对不合格病历进行点评和处理。

3.提升病历内涵：注重病历中体现的诊疗思路、病情分析、三级查房记录的质量，以及各项检查、治疗的合理性和规范性。

（六）健全科室质控体系，定期开展质量分析

1.明确质控小组职责：科室质控小组由科主任担任组长，成员包括高年资医师、护士长及相关骨干人员。定期召开质控会议（每月至少