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急性气管支气管炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某某，女性，68岁，退休教师，于2025年9月10日因“咳嗽、咳痰伴胸闷3天，加重1天”入院。患者否认吸烟史，无粉尘、化学物质接触史。既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术、外伤史。

（二）主诉与现病史

患者3天前受凉后出现咳嗽，初为干咳，无痰，伴咽喉不适，自行服用“感冒灵颗粒”后症状无明显缓解。1天前咳嗽加重，出现咳黄色黏痰，量约50ml/日，不易咳出，伴胸闷、活动后气促，休息后可稍缓解，无发热（体温最高37.2℃）、胸痛、咯血等症状。为求进一步诊治，今日来我院就诊，门诊查血常规：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞百分比78%，淋巴细胞百分比20%；胸片示：双肺纹理增粗、紊乱，沿肺纹理可见散在小斑片状模糊影；门诊以“急性气管支气管炎”收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。

（三）身体评估

入院时体温37.1℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压135/82mmHg，血氧饱和度94%（自然状态下）。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，咽喉部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增强或减弱。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音及中量湿啰音，以双肺下叶明显。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规（2025年9月10日门诊）：白细胞计数11.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比20%（参考值20-40%），红细胞计数4.5×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白130g/L（参考值115-150g/L），血小板计数220×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

2.胸片（2025年9月10日门诊）：胸廓对称，肋骨走行自然，双肺纹理增粗、紊乱，沿肺纹理可见散在小斑片状模糊影，双肺门影不大，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。印象：双肺支气管炎改变。

3.肺功能检查（2025年9月11日）：用力肺活量（FVC）3.2L（占预计值85%），第一秒用力呼气量（FEV?）2.5L（占预计值80%），FEV?/FVC78%（参考值≥80%），最大通气量（MVV）80L/min（占预计值82%）。提示轻度通气功能下降。

4.痰培养+药敏试验（2025年9月11日）：痰标本涂片可见革兰氏阳性球菌，培养结果为肺炎链球菌，对阿莫西林克拉维酸钾敏感，对红霉素耐药。

5.动脉血气分析（2025年9月10日入院时）：pH7.38（参考值7.35-7.45），PaO?85mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO?38mmHg（参考值35-45mmHg），HCO??24mmol/L（参考值22-27mmol/L），BE-1mmol/L（参考值-3至+3mmol/L）。提示氧合正常，酸碱平衡稳定。

6.血生化检查（2025年9月10日入院时）：谷丙转氨酶35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶30U/L（参考值0-40U/L），总胆红素15μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），尿素氮5.0mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐75μmol/L（参考值44-133μmol/L），血糖5.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），电解质（钾、钠、氯）均在正常范围。

（五）心理社会评估

患者为退休教师，文化程度较高，对疾病有一定认知，但因咳嗽、咳痰症状影响休息和生活，担心病情加重发展为肺炎或慢性支气管炎，存在焦虑情绪。家属陪伴密切，家庭支持系统良好，经济条件尚可，能够承担治疗费用。患者平时喜欢阅读、散步，住院期间因活动后气促，活动受限，感到无聊。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与气管、支气管黏膜炎症导致气道狭窄、分泌物增多