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急性粒单核细胞白血病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，56岁，农民，因“反复发热伴乏力、皮肤瘀斑1月余”于2025年3月10日入院。患者1月前无明显诱因出现低热，体温波动于37.5-38.2℃，伴全身乏力、活动后气促，同时发现双下肢皮肤散在针尖大小瘀斑，无明显瘙痒及疼痛，未予重视。近1周上述症状加重，体温升至39.0℃，伴牙龈出血、鼻出血，遂至当地医院就诊，血常规提示：白细胞计数18.6×10?/L，红细胞计数2.8×1012/L，血红蛋白82g/L，血小板计数25×10?/L，外周血涂片可见大量幼稚细胞（占35%）。为求进一步诊治转诊至我院，门诊以“急性白血病？”收入血液内科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史，否认家族遗传病史。

（二）入院时病情评估

1.生命体征：体温38.9℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度96%（自然状态下）。

2.一般情况：神志清楚，精神萎靡，面色苍白，消瘦体型，体重52kg，身高170-，BMI17.9kg/m2。全身皮肤黏膜苍白，双下肢可见散在瘀斑，直径约0.2-0.5-，压之不褪色；牙龈肿胀，可见少量渗血；双侧鼻腔黏膜干燥，右侧鼻腔有新鲜血迹附着。浅表淋巴结未触及肿大。

3.呼吸系统：胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

4.循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

6.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.血常规（2025-03-10）：白细胞计数21.3×10?/L，中性粒细胞比例22%，淋巴细胞比例18%，单核细胞比例15%，幼稚细胞比例45%；红细胞计数2.6×1012/L，血红蛋白78g/L，红细胞压积23.5%，平均红细胞体积90.4fl，平均红细胞血红蛋白量30.0pg，平均红细胞血红蛋白浓度332g/L；血小板计数21×10?/L；网织红细胞比例1.2%。

2.血生化检查（2025-03-10）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶42U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，间接胆红素12.3μmol/L；白蛋白32g/L，球蛋白28g/L；尿素氮5.6mmol/L，肌酐88μmol/L；尿酸580μmol/L；电解质：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.1mmol/L，磷1.2mmol/L；乳酸脱氢酶680U/L。

3.凝血功能检查（2025-03-10）：凝血酶原时间13.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25-37秒），凝血酶时间16.8秒（参考值14-21秒），纤维蛋白原2.0g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.8mg/L（参考值＜0.5mg/L）。

4.骨髓穿刺检查（2025-03-11）：骨髓增生明显活跃，粒系占58%，单核系占25%，粒单两系原始细胞占42%（≥20%），符合急性粒单核细胞白血病（AML-M4）诊断标准。细胞化学染色：POX染色阳性率85%，部分强阳性；SB染色阳性率80%；α-NAE染色阳性率90%，部分被NaF抑制；PAS染色阴性。免疫分型：CD34（+）、CD117（+）、CD33（+）、CD13（+）、CD14（+）、CD64（+）、HLA-DR（+），CD3、CD19、CD56均阴性。染色体核型：46，XY[20]。融合基因检测：FLT3-ITD阴性，NPM1阴性，CEBPA阴性。

5.影像学检查（2025-03-11）：胸部CT示双肺纹理略增粗，未见明显实变影；腹部B超示肝脾未见肿大，胆囊、胰腺、双肾未见异常；心电图示窦性心律，大致正常心电图。

（四）入院诊断

急性粒单核细胞白血病（AML-M4）；贫血（中度，失血性+增生低下性）；血小板减少症；发热原因待查（考虑感染可能性大）；高尿酸血症。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体温过高与白血病细胞浸润、感染有关。

2.有受伤的危险（出血）与血小板减少、凝血功能异常有关。

3.活动无耐力与贫血、白细胞异常增多导致机体缺氧有关。

4.营养失调：低于机体需要量与疾病消耗、食欲下降、化疗后胃肠道反应有关。

5.有感染的危险与白细胞功能异常、化疗后骨髓抑制导致中性粒细胞减少有关。

6.焦虑与对疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关。

7.知识缺乏与缺乏急性粒单核细胞白血病治疗及自我护理相关知识有关。