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急性前侧壁下壁心肌梗死的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，58岁，因“持续性胸骨后压榨性疼痛3小时”于2025年7月12日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压165/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；有2型糖尿病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；吸烟史30年，每日约20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约250ml啤酒。否认冠心病家族史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者入院前3小时在田间劳作时突发胸骨后压榨性疼痛，呈持续性，程度剧烈，VAS评分8分，伴胸闷、大汗、恶心，无呕吐，无呼吸困难。自行休息并含服“硝酸甘油片0.5mg”2次，疼痛未缓解，家属遂拨打120急救电hua。急诊途中患者疼痛持续加重，伴头晕、乏力，急诊测血压105/65mmHg，心率98次/分，心电图示“窦性心律，V1-V4导联ST段抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV”，急查心肌酶谱示肌酸激酶同工酶（CK-MB）28ng/ml，肌红蛋白（Myo）156ng/ml，肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml，遂以“急性前侧壁下壁心肌梗死”收入心内科CCU病房。

（三）体格检查

入院查体：T36.8℃，P95次/分，R22次/分，BP100/60mmHg，SpO293%（未吸氧状态）。神志清楚，急性病容，表情痛苦，被迫半卧位。全身皮肤湿冷，无黄染、皮疹。颈静脉无怒张，气管居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大。心率95次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.心电图（2025-07-1214:40）：窦性心律，心率95次/分，P-R间期0.18s，QRS波群时限0.10s，V1-V4导联ST段呈弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，T波高耸，未见病理性Q波。

2.心肌酶谱（2025-07-1215:00）：肌酸激酶（CK）280U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）45ng/ml，肌红蛋白（Myo）210ng/ml，肌钙蛋白I（cTnI）2.5ng/ml，较急诊时明显升高。

3.血常规（2025-07-1215:10）：白细胞计数（WBC）11.5×10^9/L，中性粒细胞百分比（N%）78.5%，红细胞计数（RBC）4.8×10^12/L，血红蛋白（Hb）145g/L，血小板计数（PLT）220×10^9/L。

4.生化检查（2025-07-1215:15）：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）68U/L，血肌酐（Scr）85μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，血糖（GLU）9.8mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，氯99mmol/L，钙2.25mmol/L。

5.凝血功能（2025-07-1215:20）：凝血酶原时间（PT）11.5s，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35s，凝血酶时间（TT）16s，纤维蛋白原（FIB）3.2g/L。

6.心脏超声（2025-07-1216:30）：左心室前壁、前间隔及下壁运动幅度减低，左心室射血分数（LVEF）45%，各心腔大小正常，室间隔厚度正常，主动脉瓣、二尖瓣未见明显反流。

7.胸片（2025-07-1217:00）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与心肌缺血、缺氧导致心肌坏死有关，表现为胸骨后压榨性疼痛，VAS评分8分。

2.气体交换受损：与心肌梗死导致心功能下降、肺循环淤血潜在风险有关，表现为SpO293%（未吸氧状态），呼吸22次/分。

3.心输出量减少：与心肌坏死导致心肌收缩力下降有关，表现为血压100/60mmHg，心音低钝，LVEF45%。

4.焦虑：与对疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关，表现为患者表情紧张、烦躁，反复询问病情。

5.知识缺乏：与对急性心肌梗死的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关。

6.潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、出血（与抗凝治疗有关）、电解质紊乱等。

（二）护理目标

1.患者疼痛在2小时内得到缓解，VAS评分降至3分以下，24小时内无疼痛复发。

2.患者吸氧后SpO2维持在9