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急性肾病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，52岁，因“双下肢水肿伴尿量减少3天，乏力、食欲差1天”于2025年9月10日收入肾内科病房。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从脚踝逐渐蔓延至膝关节，伴尿量减少，每日尿量约4x500ml，尿色深黄，无肉眼血尿、泡沫尿。1天前出现全身乏力、食欲减退，进食量较平时减少约1/2，伴恶心，未呕吐，无腹痛、腹泻。今日晨起后自觉症状加重，遂来我院就诊，门诊查尿常规：尿蛋白（+++），尿隐血（++），尿比重1.010；血肌酐890μmol/L，尿素氮25.6mmol/L；血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78%，血红蛋白105g/L；电解质：血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L。门诊以“急性肾损伤”收入院。自发病以来，患者精神状态差，睡眠欠佳，大便正常，体重较3天前增加约4kg。

（三）体格检查

T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP155/95mmHg，身高175-，体重78kg。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。眼睑轻度水肿，结膜苍白，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢膝关节以下凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动可触及。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-09-10）：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例78%（参考值50-70%），淋巴细胞比例18%（参考值20-40%），血红蛋白105g/L（参考值120-160g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）。尿常规（2025-09-10）：尿蛋白（+++），尿隐血（++），尿白细胞（+），尿红细胞25-30个/HPF（参考值0-5个/HPF），尿比重1.010（参考值1.015-1.025），尿糖（-），尿酮体（-）。肾功能（2025-09-10）：血肌酐890μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮25.6mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸580μmol/L（参考值150-416μmol/L），估算肾小球滤过率8.5ml/min·1.73m2（参考值≥90ml/min·1.73m2）。电解质（2025-09-10）：血钾5.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（参考值96-108mmol/L），血钙2.0mmol/L（参考值2.2-2.7mmol/L），血磷1.8mmol/L（参考值0.96-1.62mmol/L）。血糖（2025-09-10）：空腹血糖7.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖11.2mmol/L（参考值＜7.8mmol/L）。肝功能（2025-09-10）：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶40U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18μmol/L（参考值3.4-20μmol/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L）。凝血功能（2025-09-10）：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原3.0g/L（参考值2-4g/L）。

2.影像学检查：泌尿系超声（2025-09-10）：双肾大小正常，形态规则，皮质回声增强，皮髓质分界欠清晰，肾盂肾盏无扩张，输尿管无扩张，膀胱充盈可，壁光滑，内未见异常回声。心脏超声（2025-09-11）：左心室肥厚，射血分数65%，各心腔大小正常，瓣膜功能未见明显异常。胸部X线片（2025-09-10）：双肺纹理略增粗，心影大小正常，膈面光滑，肋膈角清晰。

3.其他检查：心电图（2025-09-10）：窦性心律，T波高尖（提示高钾血症可能）。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者存在明显的体液过多，表现为双下肢水肿、体重增加4kg；肾