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急性输尿管炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张女士，45岁，已婚，育有1子，职业为办公室职员。于2025年9月10日因“尿频、尿急、尿痛3天，伴右侧腰腹部疼痛1天，发热6小时”入院。患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，否认家族遗传性疾病史。个人生活习惯：每日饮水量约1000ml，因工作繁忙常有憋尿习惯，近1周因加班频繁，劳累后出现上述症状。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，日间排尿次数约8-10次，夜间约3-4次，每次尿量约50-100ml，排尿时尿道口烧灼感明显。自行口服“左氧氟沙星片”（具体剂量不详）2天，症状无明显缓解。1天前出现右侧腰腹部持续性胀痛，呈阵发性加剧，疼痛评分（NRS）约6-7分，无放射痛。6小时前出现发热，自测体温38.8℃，伴畏寒、乏力，无寒战、恶心呕吐。为求进一步诊治，来我院急诊就诊，急诊查血常规：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%；尿常规：白细胞（+++），红细胞（+），尿蛋白（+）；泌尿系超声提示：右侧输尿管上段轻度扩张，内径约0.8-，管壁毛糙，肾盂未见明显扩张。急诊以“急性输尿管炎”收入我科。

（三）身体评估

入院时体温38.9℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，体重62kg，身高160-，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右侧上腹部及腰背部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。肾区叩痛：右侧（+），左侧（-）。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-09-10急诊）：白细胞计数13.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82.3%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比12.5%（参考值20-40%），血红蛋白128g/L（参考值115-150g/L），血小板计数235×10?/L（参考值100-300×10?/L）。尿常规（2025-09-10急诊）：尿比重1.025（参考值1.010-1.030），pH值6.0（参考值4.6-8.0），白细胞（+++）（参考值阴性），红细胞（+）（参考值阴性），尿蛋白（+）（参考值阴性），尿糖阴性，尿酮体阴性，亚硝酸盐阳性。尿培养+药敏（2025-09-10入院后）：大肠埃希菌生长，菌落计数1.2×10?CFU/ml，对头孢曲松钠、左氧氟沙星敏感，对阿莫西林耐药。肾功能（2025-09-10入院后）：血肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），血尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸320μmol/L（参考值150-416μmol/L）。电解质（2025-09-10入院后）：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（参考值96-108mmol/L），血钙2.2mmol/L（参考值2.0-2.75mmol/L）。C反应蛋白（2025-09-10入院后）：45mg/L（参考值0-10mg/L）。降钙素原（2025-09-10入院后）：0.8ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）。

2.影像学检查：泌尿系超声（2025-09-10急诊）：双肾大小形态正常，包膜完整，实质回声均匀，右侧输尿管上段轻度扩张，内径约0.8-，管壁毛糙，管腔内可见点状强回声，肾盂未见明显扩张，左侧输尿管无扩张，膀胱壁毛糙，内透声可。腹部CT（2025-09-11入院后）：右侧输尿管上段管壁增厚、强化，管腔轻度狭窄，周围脂肪间隙模糊，未见结石影，双肾未见明显结石及积水，膀胱壁轻度增厚。

（五）诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：急性输尿管炎（右侧）

2.诊断依据：①患者有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，伴右侧腰腹部疼痛、发热；②查体右侧上腹部及腰背部压痛（+），肾区叩痛（+）；③血常规提示白细胞及中性粒细胞百分比升高；④尿常规提示白细胞（+++）、红细胞（+）、尿蛋白（+）、亚硝酸盐阳性；⑤尿培养示大肠埃希菌生长；⑥泌尿系超声及腹部CT提示右侧输尿管上段管壁毛糙、增厚。

3.鉴别诊断：①急性肾盂肾炎：多有高热、寒战，腰痛明显，肾区叩痛剧烈，尿