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消毒供应中心护理不良事件的原因分析及防范措施(二)

消毒供应中心护理不良事件的原因分析及防范措施

消毒供应中心作为医院内承担各科室所有重复使用诊疗器械、器具和物品清洗、消毒、灭菌以及无菌物品供应的部门，其工作质量直接关系到医疗安全。然而，在实际工作中，消毒供应中心护理不良事件时有发生，以下对其原因进行深入分析并提出相应的防范措施。

消毒供应中心护理不良事件的原因分析

人员因素

专业知识与技能不足：部分工作人员未经过系统、专业的培训就上岗操作。例如，对于一些新型的消毒灭菌设备，如低温等离子灭菌器，工作人员可能对其工作原理、操作流程和注意事项掌握不够准确，导致在使用过程中出现参数设置错误、操作不当等问题，影响灭菌效果。另外，对不同材质、不同用途的医疗器械的清洗方法和要求缺乏了解，可能会因清洗不彻底而残留污垢、血迹等，增加了医院感染的风险。

责任心不强：在工作中，一些工作人员存在敷衍了事的态度。比如，在器械清点环节，没有认真核对器械的数量和完整性，导致器械丢失或损坏未被及时发现。在包装过程中，不严格按照规范进行操作，包装材料选择不当、包装密封不严等情况时有发生，这可能使已灭菌的器械在储存和运输过程中受到污染。

工作压力与疲劳：消毒供应中心的工作任务繁重，尤其是在手术高峰期，工作人员需要连续长时间工作。长期的高强度工作容易导致身体和精神疲劳，注意力不集中，从而增加了发生护理不良事件的几率。例如，在疲劳状态下，工作人员可能会漏检器械的质量问题，或者在灭菌操作中出现失误。

设备与物资因素

设备老化与故障：部分医院的消毒供应中心设备使用年限较长，存在老化现象。例如，压力蒸汽灭菌器的密封性能下降、温度和压力控制不准确等问题，会影响灭菌效果。而且，一些设备缺乏定期的维护和保养，故障频发。当设备出现故障时，如果维修不及时，可能会导致工作流程中断，影响无菌物品的供应。

物资质量不稳定：消毒供应中心所使用的包装材料、消毒剂、灭菌剂等物资的质量直接影响到工作质量。如果采购的物资质量不符合标准，如包装材料的透气性、阻菌性不佳，消毒剂的有效成分含量不足等，会导致器械包装不合格、消毒灭菌不彻底等问题。另外，物资的储存条件不当，如消毒剂在高温、潮湿环境下储存，会使其性能发生改变，降低消毒效果。

管理因素

规章制度执行不力：虽然消毒供应中心制定了一系列的规章制度，如清洗消毒灭菌操作规程、质量监测制度、人员培训制度等，但在实际工作中，部分工作人员并未严格执行。例如，在进行器械清洗时，不按照规定的清洗流程和时间进行操作，为了赶时间而简化步骤。同时，管理部门对规章制度的执行情况监督检查不到位，未能及时发现和纠正违规行为。

工作流程不合理：一些消毒供应中心的工作流程存在不合理之处，导致工作效率低下，增加了护理不良事件的发生风险。例如，器械回收、清洗、消毒、灭菌、储存和发放等环节之间的衔接不够顺畅，可能会出现器械积压、延误处理等情况。另外，工作区域布局不合理，清洁区、污染区和无菌区划分不明确，容易造成交叉污染。

质量监测体系不完善：质量监测是保证消毒供应中心工作质量的重要手段，但部分医院的质量监测体系存在漏洞。例如，对灭菌效果的监测方法不够科学、全面，只注重物理监测和化学监测，而忽视了生物监测。而且，质量监测结果的记录和分析不及时、不准确，不能及时发现潜在的质量问题并采取相应的改进措施。

环境因素

工作环境嘈杂：消毒供应中心内各种设备运行时会产生较大的噪音，如清洗机、灭菌器等。长期处于嘈杂的环境中，会影响工作人员的情绪和注意力，导致工作效率下降，增加了发生护理不良事件的可能性。

温湿度不适宜：消毒供应中心的温湿度对器械的清洗、消毒、灭菌和储存有重要影响。如果温湿度过高或过低，会影响消毒剂和灭菌剂的性能，以及包装材料的质量。例如，在高温高湿环境下，包装材料容易受潮，导致器械在储存过程中发霉、生锈。

消毒供应中心护理不良事件的防范措施

加强人员培训与管理

专业培训：定期组织工作人员参加专业知识和技能培训，包括消毒灭菌技术、医疗器械知识、设备操作与维护等方面的内容。培训可以采用理论授课、实践操作、案例分析等多种形式，确保工作人员掌握最新的知识和技能。例如，邀请设备厂家的技术人员对新型消毒灭菌设备进行详细的讲解和操作示范，让工作人员能够熟练掌握设备的使用方法。

职业道德教育：加强工作人员的职业道德教育，提高其责任心和敬业精神。通过开展职业道德讲座、案例警示教育等活动，让工作人员认识到消毒供应中心工作的重要性，自觉遵守规章制度，认真履行工作职责。

合理安排工作：根据工作人员的工作能力和身体状况，合理安排工作任务和工作时间，避免过度劳累。可以采用轮班制、弹性工作时间等方式，减轻工作人员的工作压力。同时，关注工作人员的身心健康，提供必要的心理支持和疏导。

设备与物资管理

设备维护与更新