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急性糜烂性胃炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，45岁，因“反复上腹部疼痛3天，加重伴呕血、黑便1天”于2025年9月10日09:00入院。患者既往有“慢性胃炎”病史5年，未规律治疗；有长期吸烟史，每日20支，吸烟史20年；偶尔饮酒，平均每周饮酒1-2次，每次饮白酒约250ml。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3天前因朋友聚会饮酒后出现上腹部隐痛，呈持续性，无放射痛，伴恶心、反酸，无呕吐。自行口服“奥美拉唑肠溶胶囊”（具体剂量不详）后症状稍缓解。1天前凌晨患者上腹部疼痛加重，呈烧灼样疼痛，凌晨2点出现呕血1次，量约200ml，为暗红色血液，混有胃内容物；随后解黑便2次，呈柏油样，质稀，总量约300g。患者自觉头晕、乏力、心慌，家属遂送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78.5%，血红蛋白92g/L，红细胞计数3.2×1012/L，血小板计数250×10?/L；粪潜血试验（++++）；急诊胃镜示：胃窦部及胃体部可见多发点、片状糜烂灶，部分糜烂灶表面覆血痂，胃腔内可见少量暗红色积血。急诊以“急性糜烂性胃炎伴出血”收入我科。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压105/65mmHg，体重65kg。患者神志清楚，精神萎靡，面色苍白，皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣。巩膜无黄染，结膜苍白。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）心理社会评估

患者为个体经营者，平时工作压力较大，饮食不规律。此次因呕血、黑便入院，担心病情严重程度及治疗效果，表现出明显的焦虑情绪，频繁向医护人员询问病情。家属对患者病情较为关心，能积极配合治疗护理，但对急性糜烂性胃炎的相关知识了解较少。

（五）辅助检查

1.血常规（2025-09-10急诊）：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78.5%（参考值50-70%），血红蛋白92g/L（参考值120-160g/L），红细胞计数3.2×1012/L（参考值4.0-5.5×1012/L），血小板计数250×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

2.粪常规+潜血（2025-09-10急诊）：外观柏油样，潜血试验（++++）。

3.胃镜检查（2025-09-10急诊）：食管黏膜光滑，齿状线清晰。胃底黏膜充血水肿，可见少量暗红色积血。胃体部黏膜充血水肿，散在多发点、片状糜烂灶，直径约0.2-0.5-，部分糜烂灶表面覆血痂。胃角形态正常，黏膜光滑。胃窦部黏膜充血水肿明显，可见多发点、片状糜烂灶，部分融合，表面覆少量血痂。幽门圆，开闭可。十二指肠球部及降部黏膜光滑，未见异常。诊断：急性糜烂性胃炎伴出血。

4.血生化检查（2025-09-10入院后）：谷丙转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶38U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18μmol/L（参考值3.4-20μmol/L），直接胆红素6μmol/L（参考值0-6μmol/L），白蛋白35g/L（参考值35-50g/L），球蛋白25g/L（参考值20-30g/L），尿素氮6.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），电解质：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.2mmol/L（均在正常范围内）。

5.凝血功能检查（2025-09-10入院后）：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），凝血酶时间16秒（参考值14-21秒），纤维蛋白原2.5g/L（参考值2-4g/L），均在正常范围内。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液不足与上消化道出血导致血容量减少有关。

2.营养失调：低于机体需要量与进食减少、胃肠道出血有关。

3.焦虑与担心病情及治疗效果有关。

4.知识缺乏与对急性糜烂性胃炎的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。

5.有消化道出血加重的风险与胃黏膜糜烂灶未愈合、再次损伤胃黏膜有关。

6.有感染的风险与机体抵抗力下降、侵入性操作有关。

（二）护理目标

1.患者入院24-48小时内体液不足得到纠正，生命体征平稳，尿量正常（每小时≥30ml）。

2.患者住院期间营养状况逐步改善，血红蛋白水平逐渐回升至正常