第02章人为因素基本理论及模型50课件.pptxVIP

《人为因素和航空法规》第2版上篇

第02章人为因素基本理论及模型

2.3人为差错模型;2.3人为差错模型—MEDA事件模型、SHEL模型、蝴蝶结模型、REASON模型

2.3.1MEDA事件模型

MEDA—维修差错决断辅助工具（maintenanceerrordecisionaid,MEDA），是由波音公司和FAA、美联航、大陆航等联合开发的一种致力于调查致错因素的维修差错决断方法。;差错模型

当诱因出现时，差错不是必然发生的，但发生差错的概率会提高，而差错发生后，也不一定会导致事件发生。

事故调查显示，由单一诱因引起差错和事件的情况并不多见，一般是多个诱因共同作用，导致差错概率增加，并最终导致事件发生概率增加。;违规模型

数据统计表明，有60%~80%的事件存在差错和违规的共同作用下导致的，只有20%~40%的事件是由纯差错导致发生。

违规导致差错和事件的模型如下页图示。;综合模性

综上，得出MEDA事件模型如图所示。;2.3.2SHEL模型;2.SHEL模型差错来源;2.3.3蝴蝶结（bow-tie,BT）模型;BT模型特点：

（1）有助于理解哪些基本事件可能导致事故树中顶层事件的发生；

（2）有助于理解哪些安全功能故障可使顶层事件发展成为事件树中的特定后果。

BT模型涉及的是按逻辑顺序询问一组结构化的问题。;危险源识别是对故障条件或导致顶层不安全事件发生的征兆进行认定的行为并能按照潜在的安全结果及其影响界定这些顶层不安全事件的性质，相关定义如下：

（1）危险源：具有伤及员工、损坏设备或结构、导致原料损耗，或降低执行规定功能能力的状态、对象、活动或事件。

（2）风险事件：单独或与其他风险事件共同导致不良事件发生的故障情况、主要原因、征兆或先导事件。

（3）后果：由于结果导致的伤害员工、损坏设备或结构、损耗原料或降低执行规定功能能力的程度，后果具有一定的级别。

（4）风险：包括危险导致的所有潜在影响的频率和严重程度。

（5）风险控制：为降低与危险相关的风险而设置的系统、活动、行动或程序，风险减轻的内容包括：危险的排除（首选）、危险频率的减少（屏障）、危险结果产生可能性的减小、危险结果严重性的降低。;2.3.4REASON模型;航空事故??生的机理

1）现行失效

与事故在时间、空间或逻辑间隔上较近的活动对事故发生的影响是直接的、显性的，这些层面上的漏洞被称为现行失效。

现行失效通常由一线人员所为。

现行失效在事故发生后很容易被确定，并可以马上采取有针对性的补救措施或给予惩罚警告。

2）潜在失效

REASON模型的重要价值在于：它揭示了事故的发生不仅与和事故直接相关的生产活动（现行失效）有关，还与离事故较远的其他层面的活动和人员有关，这些层面的缺陷或漏洞被称为潜在失效。

潜在失效多为管理决策缺陷，这些缺陷或漏洞在过去已经存在，一直处于潜伏状态。

系统中各个层面上不可避免地都会存在漏洞，而且这些漏洞并不是一成不变的，某些漏洞可能会闭合，在某些层面新的位置可能会出现新的漏洞。在特定的情况下，当这些漏洞恰好串成一条线的时候，事故才会发生。

从统计的角度来讲，各个层面上的漏洞越多，不安全因素光线被某个层面阻挡而不发生事故的概率就越低，不安全因素光线穿过整个系统各个层面的而发生事故的概率就越高。;3.降低事故概率途径

由Reason模型启示，要最大限度地降低事故发生的概率，主要的途径有两种：

减少每个层面上的缺陷或漏洞；

增加防御层面。;组织程序是组织直接控制的活动，典型的组织程序包括政策的制定、计划、沟通、资源配置、监督等等，其中与安全最直接相关的两个组织程序是资源配置和沟通。;第2章结束