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急性肾后性肾损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，72岁，因“进行性排尿困难5年，加重伴腰痛、少尿3天”于2025年8月10日急诊入院。患者神志清楚，精神萎靡，步入病房时步态不稳，自述近3天每日尿量约200-300ml，尿液呈浓茶色，伴有双侧腰部胀痛，呈持续性钝痛，VAS评分6分，无恶心呕吐、发热寒战等症状。患者既往有前列腺增生病史5年，未规律服药治疗；高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、输血史，无药物过敏史。

（二）入院体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg，体重65kg，身高170-，BMI22.5kg/m2。神志清楚，慢性病容，皮肤黏膜无黄染、苍白，弹性尚可。双侧眼睑无水肿，球结膜无充血。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双侧肾区叩击痛阳性（+），双侧输尿管走行区无压痛，耻骨上膀胱区膨隆，叩诊浊音，无压痛。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。尿常规：尿蛋白（+），尿红细胞（++），尿白细胞（-），尿比重1.010，尿渗透压280mOsm/kg·H?O。肾功能：血肌酐450μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮18.5mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸550μmol/L（参考值150-416μmol/L），估算肾小球滤过率15ml/min·1.73m2（参考值≥90ml/min·1.73m2）。电解质：血钾5.6mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙2.1mmol/L（参考值2.2-2.7mmol/L），血磷1.6mmol/L（参考值0.96-1.62mmol/L）。肝功能、血糖、血脂均在正常范围。

2.影像学检查：泌尿系超声：双肾体积增大，左肾大小约12.5-×5.8-×5.5-，右肾大小约12.3-×5.6-×5.4-，肾皮质回声增强，皮髓质分界欠清晰，双肾集合系统分离，左肾分离约3.5-，右肾分离约3.2-，双侧输尿管上段扩张，内径约1.2-（左侧）、1.1-（右侧），中下段显示不清。膀胱充盈明显，壁增厚，内透声差，前列腺大小约5.5-×4.8-×4.2-，内部回声不均匀，可见钙化灶。泌尿系CT平扫+增强：双侧肾盂肾盏扩张积液，双侧输尿管上段扩张，至盆腔入口处受压变窄，膀胱壁增厚，前列腺增生，突入膀胱内，大小约5.6-×4.9-×4.3-，未见明显占位性病变。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（四）护理评估

1.生理功能评估：患者存在排尿困难、少尿，双侧肾区叩击痛，血肌酐、尿素氮升高，血钾偏高，提示急性肾后性肾损伤伴肾功能不全、高钾血症。疼痛评估为VAS评分6分，属于中度疼痛。膀胱区膨隆，提示尿潴留。

2.心理状态评估：患者因突发腰痛、少尿及肾功能异常，担心病情严重程度及预后，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分65分，属于中度焦虑。同时对留置导尿等治疗措施存在恐惧心理。

3.社会支持评估：患者配偶健在，子女均在本地工作，能定期前来探视，家庭经济状况良好，医疗费用无明显负担，社会支持系统完善。

4.疾病认知评估：患者及家属对前列腺增生疾病有一定了解，但对急性肾后性肾损伤的病因、发展及护理知识掌握不足，缺乏自我管理能力。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.排尿困难与前列腺增生导致尿道梗阻有关。

2.急性疼痛与肾盂肾盏扩张、肾包膜牵拉有关。

3.焦虑与担心病情预后及治疗措施有关。

4.有电解质紊乱的风险与肾功能损伤导致钾离子排泄障碍有关。

5.有感染的风险与留置导尿有关。

6.知识缺乏与对急性肾后性肾损伤及前列腺增生的疾病知识、治疗护理要点不了解有关。

7.潜在并发症：急性肾衰竭、心力衰竭、心律失常等。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：

患者排尿困难缓解，顺利留置导尿，引流通畅，每日尿量恢复至1000ml以上。

患者腰痛症状减轻，VAS评分降至3分以下。

患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。

血钾水平恢复至正常范围（3.