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急性肾小球病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，男性，45岁，已婚，农民。因“双眼睑及双下肢水肿5天，加重伴尿色加深2天”于2025年9月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、肾病病史，无药物过敏史，否认家族遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者5天前无明显诱因出现双眼睑水肿，晨起时明显，活动后稍减轻，未予重视。2天前水肿逐渐蔓延至双下肢，呈凹陷性，按压后3秒内不能恢复，同时发现尿色加深，呈浓茶色，尿量较前减少，约800ml/24h（平日尿量约1500ml/24h）。无尿频、尿急、尿痛，无腰痛、发热、咳嗽、咳痰等不适。今日为求进一步诊治来我院就诊，门诊查尿常规示：尿蛋白（+++），尿红细胞（+++），尿潜血（++++）；血肌酐158μmol/L，尿素氮8.2mmol/L；血压155/95mmHg。门诊以“急性肾小球肾炎？”收入肾内科病房。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压152/93mmHg，身高175-，体重72kg（患者自述平日体重68kg，近5天体重增加4kg）。神志清楚，精神状态尚可，双眼睑轻度水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。咽部轻度充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢中度凹陷性水肿，从足踝至膝关节以下，皮肤温度正常，无破损、皮疹。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.尿常规（2025-09-10门诊）：尿比重1.025，尿pH值6.0，尿蛋白（+++），尿红细胞（+++），尿潜血（++++），尿白细胞（-），尿糖（-），尿酮体（-），管型：颗粒管型2-3个/HPF。

2.肾功能（2025-09-10门诊）：血肌酐158μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮8.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸420μmol/L（正常参考值150-416μmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）58ml/min·1.73m2（正常参考值≥90ml/min·1.73m2）。

3.血常规（2025-09-10门诊）：白细胞计数7.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例65%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例28%（正常参考值20%-40%），血红蛋白135g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数220×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

4.生化检查（2025-09-10门诊）：总蛋白62g/L（正常参考值60-80g/L），白蛋白35g/L（正常参考值35-50g/L），球蛋白27g/L（正常参考值20-30g/L），总胆固醇5.8mmol/L（正常参考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（正常参考值0.56-1.7mmol/L），血钾4.5mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血钙2.2mmol/L（正常参考值2.0-2.75mmol/L）。

5.免疫学检查（2025-09-11病房）：抗链球菌溶血素“O”（ASO）1:800U/ml（正常参考值1:400U/ml），补体C30.5g/L（正常参考值0.9-1.8g/L），补体C40.15g/L（正常参考值0.1-0.4g/L），免疫球蛋白G10.5g/L（正常参考值7-16g/L），免疫球蛋白A2.0g/L（正常参考值0.7-4.0g/L），免疫球蛋白M1.2g/L（正常参考值0.5-2.2g/L）。

6.尿液沉渣镜检（2025-09-11病房）：红细胞形态以畸形红细胞为主，占比85%，提示肾小球源性血尿。

7.肾脏超声（2025-09-11病房）：双肾大小正常，形态规则，实质回声均匀，皮髓质分界清晰，集合系统无分离。

8.心电图（2025-09-10门诊）：窦性心律，大致正常心电图。

（五）医疗诊断

急性肾小球肾炎（链球菌感染后可能性大）

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关。

2.营养失调：低于机体需要量的风险与限制蛋白质摄入、水肿导致消化功能下降有关。

3.焦虑与对疾病认知不足、担心预后有关。

4.有感染的危险与机体抵抗力下降、激素使用（若后续使用