神经内科脑卒中急性期溶栓治疗指南.pptxVIP

神经内科脑卒中急性期溶栓治疗指南演讲人：日期:

06预后与随访目录01定义与背景02诊断标准03适应症与禁忌症04治疗流程05并发症管理

01定义与背景

脑卒中急性期概念时间窗定义临床分型病理生理特征脑卒中急性期通常指发病后4.5小时内（部分扩展时间窗可达6-9小时），此阶段脑组织缺血半暗带仍存在可逆性损伤，是溶栓治疗的最佳干预时机。急性期以脑血流中断、能量代谢衰竭及细胞毒性水肿为主要表现，需通过影像学（如CT/MRI）快速评估梗死核心与半暗带范围。包括缺血性脑卒中（占80%以上）和出血性脑卒中，溶栓治疗仅适用于前者，需严格排除颅内出血或大血管闭塞等高危因素。

通过静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），将纤溶酶原转化为纤溶酶，降解血栓中的纤维蛋白，恢复缺血区血流灌注。溶栓治疗原理纤溶酶原激活机制溶栓疗效与治疗延迟呈负相关，每延迟1分钟可导致190万神经元死亡，因此“时间就是大脑”是核心治疗原则。时间依赖性溶栓可能引发症状性颅内出血（sICH），需权衡再灌注获益与出血风险，严格遵循NIHSS评分、血压及实验室指标筛选患者。再灌注风险平衡

核心指南依据国际权威推荐美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）指南明确将rt-PA静脉溶栓作为发病4.5小时内缺血性脑卒中的Ⅰ级推荐（A类证据）。中国专家共识结合国内人群数据，提出年龄上限放宽至80岁、血糖阈值调整等本土化适应症，并强调多模式影像评估的重要性。禁忌证与排除标准包括近期大手术、活动性出血、血小板计数100×10?/L等绝对禁忌证，以及轻度非致残性卒中、癫痫发作后症状等相对禁忌证。

02诊断标准

突发神经功能缺损典型表现包括单侧肢体无力或麻木、言语含糊或理解障碍、面部不对称、突发眩晕伴共济失调等，需通过NIHSS量表量化评估严重程度。意识状态与认知功能需快速判断患者意识水平（如嗜睡、昏迷）及是否存在定向力、记忆力障碍，以区分卒中类型及定位病灶区域。伴随症状鉴别需排除癫痫发作、偏头痛、低血糖等类似症状，重点关注症状的突发性及是否符合脑血管分布区特征。临床症状评估

影像学检查要点非增强头颅CT优先紧急排除脑出血及其他非缺血性病变，观察早期缺血征象（如灰白质界限模糊、豆状核模糊征）。多模态MRI应用血管成像必要性DWI序列可敏感检测超急性期缺血灶，PWI-DWI不匹配区域有助于评估可挽救的缺血半暗带范围。CTA/MRA可明确责任血管闭塞位置（如大脑中动脉M1段），为血管内治疗提供解剖学依据。

发病至就诊时间记录标准静脉溶栓窗为4.5小时，部分患者可扩展至6小时（需符合特定影像学筛选标准），后循环卒中时间窗可酌情延长。溶栓时间窗分层院内流程优化建立“绿色通道”缩短CT至溶栓给药时间（目标≤60分钟），包括床旁检验、预置医嘱包等标准化措施。需精确追溯症状起始时刻，若患者醒后出现症状则以最后正常时间作为起点，避免延误治疗决策。时间窗口确认

03适应症与禁忌症

患者筛选标准临床症状符合急性缺血性脑卒中患者需表现出典型的局灶性神经功能缺损症状，如偏瘫、失语或视野缺损，且症状持续时间符合溶栓时间窗要求。影像学检查排除出血性卒中通过头颅CT或MRI明确排除颅内出血，并确认存在可逆性缺血半暗带区域。年龄与基础疾病评估需综合评估患者全身状况及合并症，确保无严重心、肝、肾功能障碍影响药物代谢。

活动性内出血或近期重大手术史包括消化道出血、颅内动脉瘤未处理或重大创伤性手术，存在极高出血转化风险。已知颅内出血倾向疾病过敏史或既往溶栓治疗失败绝对禁忌症清单如血友病、血小板计数极低（100×10?/L）或未控制的严重高血压（收缩压185mmHg）。对溶栓药物成分（如阿替普酶）有严重过敏反应，或既往溶栓后出现危及生命的并发症。

相对禁忌症处理轻型卒中或快速缓解症状若神经功能缺损轻微（NIHSS评分4分）或症状迅速改善，需权衡溶栓获益与出血风险，个体化决策。近期使用抗凝药物对于华法林（INR≤1.7）或新型口服抗凝药（如达比加群）使用者，需评估药物清除时间及凝血功能后再行决策。合并糖尿病或既往卒中史需加强血糖监测及影像学随访，警惕高血糖加重缺血再灌注损伤或既往病灶出血转化风险。

04治疗流程

重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）作为一线溶栓药物，推荐剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%静脉推注，剩余90%持续静脉滴注。需严格筛选适应症，排除出血风险高的患者。替奈普酶（TNK-tPA）适用于特定患者群体，单次静脉推注剂量为0.25mg/kg（最大剂量25mg），具有给药便捷、半衰期长的优势，但需结合影像学评估结果使用。抗血小板与抗凝药物的协同应用溶栓后24小时内避免使用阿司匹林或肝素，以防止颅内出血风险，后续需根据患者病情个体化调整治疗方案。药物选择与剂量

静脉溶栓的标准化操作药物需