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门诊电子病历书写规范考核试卷及答案

一、单选题

1.门诊电子病历的建立时间应当是（）

A.患者挂号时

B.医生接诊时

C.患者缴费时

D.检查结果出来时

答案：A解析：门诊电子病历在患者挂号时就开始建立，以便记录患者从就诊开始的一系列信息，故答案选A。

2.以下不属于门诊电子病历必填项目的是（）

A.患者姓名

B.患者职业

C.就诊科室

D.诊断结果

答案：B解析：患者姓名、就诊科室和诊断结果是门诊电子病历中必须填写的重要信息，而患者职业并非必填项目，所以选B。

3.门诊电子病历中现病史的记录应不包括（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.患者的家族遗传病史

D.病情的发展与演变

答案：C解析：现病史主要记录患者本次疾病的发生、发展等情况，家族遗传病史属于个人史或家族史内容，不属于现病史记录范畴，因此选C。

4.门诊电子病历中主诉的书写要求不包括（）

A.简明扼要

B.用患者自己的语言

C.能反映疾病的主要痛苦

D.尽量详细描述病情发展过程

答案：D解析：主诉要求简明扼要，用患者自己的语言，能反映疾病的主要痛苦，而详细描述病情发展过程是现病史的内容，不是主诉的书写要求，所以选D。

5.医生在门诊电子病历中记录的体格检查内容不包括（）

A.生命体征

B.实验室检查结果

C.头颈部检查情况

D.腹部检查情况

答案：B解析：体格检查是医生通过视、触、叩、听等方法对患者进行的身体检查，包括生命体征、头颈部、腹部等检查情况，实验室检查结果不属于体格检查内容，故答案为B。

6.门诊电子病历中辅助检查记录应包括（）

A.检查项目、检查结果及检查日期

B.仅检查项目和检查结果

C.仅检查结果和检查日期

D.仅检查项目和检查日期

答案：A解析：辅助检查记录需要完整记录检查项目、检查结果以及检查日期，以便全面了解患者的检查情况，所以选A。

7.以下关于门诊电子病历诊断的说法，错误的是（）

A.诊断应明确、规范

B.可以有初步诊断和最终诊断

C.对于不确定的诊断可以不记录

D.诊断应与病史、检查结果相符

答案：C解析：门诊电子病历中，即使是不确定的诊断也应该记录下来，以便后续观察和进一步诊断，诊断应明确、规范，可有初步诊断和最终诊断，且要与病史、检查结果相符，所以选C。

8.门诊电子病历中治疗意见不包括（）

A.药物治疗方案

B.饮食建议

C.患者的经济状况

D.复诊时间

答案：C解析：治疗意见包括药物治疗方案、饮食建议、复诊时间等，患者的经济状况不属于治疗意见范畴，因此选C。

9.门诊电子病历的书写应当（）

A.由实习医生独立完成

B.由上级医生代劳

C.客观、真实、准确、及时、完整、规范

D.可以随意涂改

答案：C解析：门诊电子病历书写要遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，不能由实习医生独立完成或上级医生代劳，也不可以随意涂改，所以选C。

10.门诊电子病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于（）

A.5年

B.10年

C.15年

D.20年

答案：C解析：门诊电子病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年，故答案选C。

11.门诊电子病历中过敏史的记录应包括（）

A.仅药物过敏情况

B.仅食物过敏情况

C.药物、食物及其他过敏情况

D.不需要记录过敏史

答案：C解析：门诊电子病历中过敏史应全面记录药物、食物及其他过敏情况，以便在治疗过程中避免使用相关过敏原，所以选C。

12.医生在门诊电子病历中记录的既往史不包括（）

A.既往的疾病史

B.预防接种史

C.外伤手术史

D.本次疾病的治疗情况

答案：D解析：既往史记录患者过去的健康情况，包括既往疾病史、预防接种史、外伤手术史等，本次疾病的治疗情况属于现病史内容，不属于既往史，因此选D。

13.门诊电子病历中个人史的记录不包括（）

A.生活习惯

B.职业与工作条件

C.月经生育史

D.家族成员的健康情况

答案：D解析：个人史记录患者个人的生活习惯、职业与工作条件、月经生育史等情况，家族成员的健康情况属于家族史内容，不属于个人史，所以选D。

14.门诊电子病历中对于重要的阴性体征（）

A.可以不记录

B.简单记录即可

C.应详细记录

D.只记录阳性体征

答案：C解析：重要的阴性体征对于疾病的诊断和鉴别诊断具有重要意义，应详细记录，不能忽略，所以选C。

15.门诊电子病历中用药记录应不包括（）

A.药物名称

B.用药剂量

C.药物价格

D.用药方法

答案：C解析：用药记录需要记录药物名称、用药剂量、用药方法等信息，药物价格不属于用药记录内容，故答案选C。

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