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伦理豁免申请表
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申办方
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组长单位主要
研究者
本院承担科室
本院主要研究者
涉及的生物样本及
样本量
豁免事项知情同意书签署□知情同意□
研究方案概述
豁免说明（必须说明：试验目的，研究对受试者的风险，免除知情同意对受试者的权
利和健康是否产生不利的影响，受试者的隐私和个人身份信息是否得到保护和
保护措施）
主要研究者声明1本人与该研究项目不存在利益冲突。
2本人将投入足够的时间和精力开展本研究，并为项目质量
负责，遵循GCP、研究方案及伦理委员会的要求。
主要研究者签名：日期：
注：请在选项前的□内打√
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