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基础医学院伦理委员会
伦理审查申请表
ApplicationFormofEthicalReview
项目名称项目受理号
项目负责人系室
项目参与人
经费来源研究期限
口新方案
申请状态研究参与者人数
口作必要修改后的重审案
样本类型：(在适当项目内打勾)
口健康者口病人口其他_________
口组织样本口血、尿样本口其他_________
研究项目提出伦理审查需提供下列文件：
1、涉及人的生物医学研究伦理审查申请报告
2、研究项目负责人简介
3、研究项目的具体方案
4、知情同意书（同意可能难以或无法获得的请提供“免除知情同意”申请）
5、样本来源证明
6、研究材料诚信承诺书
其它文件：
①如果涉及人体研究使用电离辐射、放射性同位素，需提供辐射安全委员会批准文件；
②如果涉及高致病性病原微生物研究，需提供生物安全部门批准意见；③如果涉及赔偿
问题，需提供赔偿协议；④如果研究项目编有研究手册、调查问卷及给研究参与者的说
明情况的材料，请提供。
申请人（签字）日期
基础医学院伦理委员会
涉及人的生物医学研究伦理审查申请报告
ApplicationFormofEthicalReviewforBiomedicalResearchInvolvingHuman
第一部分申请项目概要
1、研究项目名称：
2、项目负责人：
3、参与研究骨干：
4、研究场所：
5、项目研究期限：
第二部分研究项目内容
6、科学依据和背景
7、项目研究目的
8、研究项目是否经独立的科学评审
9、研究成果表达形式
10、研究参与者的确定
10.1招募对象健康者□病人□其他______
10.2是否对研究参与者说明研究目的是□否□
10.3采用和排除研究参与者的标准：
11、知情同意
11.1将以（书面、口头）形式获得研究参与者的同意。
11.2研究参与者（如儿童）不能表达意愿，由谁表达知情同意：
11.3同意可能难以或无法获得的原因：
12、保密：
12.1谁在研究期间及研究完成有权使用原始数据：
12.2原始数据及资料如何保管：
12.3保护研究参与者个人隐私和保密，在论文报告中保证不公开个人名字
13、风险评估
13.1此研究是否导致研究参与者的临床干预是□否□
13.2此研究是否对研究参与者增加额外负担是□否□
13.3此研究是否涉及个人隐私是□否□
13.4此研究是否涉及以下特殊保护/特别关注群体
（子宫中）胎儿是□否□
无法成活的胎儿/流产的胎儿是□否□
受精卵、胚胎或者可能受辅助生殖技术是□否□
影响的
婴儿（0~1岁）
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