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急诊科出血性休克抢救手册

目录

CATALOGUE

01

休克识别与初步评估

02

紧急止血措施

03

体液复苏管理

04

诊断与鉴别诊断

05

高级干预治疗

06

后续监测与稳定

PART

01

休克识别与初步评估

症状体征快速识别

早期表现为烦躁不安或焦虑，随着休克进展可出现意识模糊、嗜睡甚至昏迷，提示脑灌注不足。

意识状态改变

皮肤苍白、湿冷，四肢末梢发绀，毛细血管再充盈时间延长（2秒），反映外周循环衰竭。

每小时尿量0.5ml/kg提示肾脏灌注不足，是休克的重要监测指标之一。

皮肤黏膜表现

呼吸急促（20次/分）、心率增快（100次/分）为代偿性反应，严重时可出现呼吸窘迫或心律失常。

呼吸与心率变化

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03

尿量减少

收缩压90mmHg或较基线下降40mmHg需警惕休克，但需结合其他指标（如脉压差缩小提示低血容量）。

CVP5cmH₂O提示血容量不足，12cmH₂O可能为心源性或梗阻性休克。

乳酸2mmol/L提示组织缺氧，持续升高（4mmol/L）与病死率显著相关。

通过肺动脉导管测量，CI2.2L/min/m²提示心输出量严重不足。

血流动力学参数评估

血压监测

中心静脉压（CVP）

血乳酸水平

心脏指数（CI）

血压明显下降（收缩压90mmHg），意识障碍，皮肤花斑，乳酸4-6mmol/L，需血管活性药物支持。

失代偿期休克

多器官衰竭（如无尿、ARDS、DIC），乳酸6mmol/L，病死率极高，需综合抢救措施（如ECMO）。

不可逆期休克

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血压正常或轻度下降，心率增快，尿量略减少，乳酸轻度升高（2-4mmol/L），需立即补液干预。

代偿期休克

如脓毒性休克需结合qSOFA评分（呼吸、意识、血压），心源性休克需评估NYHA分级。

特殊类型休克分级

休克严重程度分级

PART

02

紧急止血措施

加压包扎法

使用无菌纱布或敷料直接覆盖伤口，施加恒定压力以减少出血，适用于四肢或体表浅表性出血。

指压止血法

针对动脉出血，用手指或手掌压迫出血点近心端的动脉血管，如上肢肱动脉或下肢股动脉，暂时阻断血流。

止血带应用

在四肢大出血且其他方法无效时，使用专业止血带绑扎近心端，记录绑扎时间并定时松解，避免组织缺血坏死。

直接压迫止血技术

局部喷洒或涂抹含有凝血酶、壳聚糖等成分的止血剂，加速血小板聚集和纤维蛋白形成，适用于浅表创面或手术创面。

止血粉与凝胶

将可吸收材料填塞至深部伤口，通过物理压迫和促进凝血因子激活实现止血，常用于鼻腔或脏器出血。

明胶海绵与氧化纤维素

通过冰袋或冷敷包降低出血部位温度，收缩血管减少血流量，适用于软组织挫伤或术后肿胀控制。

局部冷敷

外用止血剂应用

手术止血准备

术前评估与影像定位

通过超声、CT等影像技术明确出血部位及血管损伤程度，制定精准手术方案。

器械与耗材准备

备齐电凝设备、血管夹、缝合线及自体或异体输血装置，确保术中快速应对不同出血场景。

多学科协作

联合血管外科、介入科等团队，对复杂出血（如骨盆骨折或内脏破裂）实施联合手术或栓塞治疗。

PART

03

体液复苏管理

晶体液优先

首选生理盐水或乳酸林格液等平衡盐溶液，因其渗透压与血浆相近，能快速补充血管内容量且价格低廉，适用于早期复苏。

血液制品限制性使用

血红蛋白低于70g/L或活动性出血时输注浓缩红细胞，新鲜冰冻血浆用于凝血功能障碍，血小板用于血小板减少症，严格遵循成分输血指征。

避免高氯性酸中毒

大量使用生理盐水可能导致高氯血症，需监测电解质并适时切换至平衡盐溶液，维持酸碱平衡。

胶体液辅助

在大量失血或晶体液效果不佳时，可选用羟乙基淀粉或明胶类胶体液，其高分子量能维持更长的血管内停留时间，但需警惕过敏反应和肾功能影响。

液体类型选择原则

输液速率与容量控制

快速初始输注

首30分钟内按20-30ml/kg快速输注晶体液，以迅速提升血压和器官灌注，尤其适用于收缩压低于90mmHg的重度休克患者。

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动态调整策略

根据血压、心率、尿量等反应调整速率，避免过度复苏导致肺水肿或腹腔高压综合征，采用“滴定式”输液法。

儿童与老年个体化

儿童按体重计算输液量（如20ml/kg），老年人需降低速率10%-20%，密切监测中心静脉压（CVP）及肺部湿啰音。

大出血限制性复苏

活动性出血未控制时，维持收缩压80-90mmHg（允许性低血压），减少血液稀释和再出血风险，直至手术止血。

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04

复苏终点监测指标

血流动力学稳定

目标收缩压≥90mmHg、平均动脉压≥65mmHg，心率100次/分，提示组织灌注初步恢复。

组织氧合改善

乳酸水平≤2mmol/L（每2小时下降≥20%），中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）≥70%，反映微循环氧供改善。

器官功能指标

尿量0.5ml/k