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急性轻症胰腺炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，45岁，建筑工人，因“上腹部持续性疼痛6小时，伴恶心、呕吐2次”于2025年8月10日14:00急诊入院。患者否认肝炎、结核等传染病史，有高血压病史3年，血压控制在130-140/80-90mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid）；否认糖尿病、冠心病病史，无手术、外伤史，无食物、药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每周饮酒3-4次，每次饮用白酒约250ml。

（二）主诉与现病史

患者入院前6小时晚餐进食油腻食物（红烧肉约200g、油炸花生米约50g）并饮用白酒200ml后，出现上腹部持续性疼痛，呈钝痛，疼痛程度VAS评分7分，疼痛向腰背部放射，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物质及鲜血。无发热、腹泻、黑便等症状。自行服用“奥美拉唑肠溶片”后症状无缓解，遂来我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%；血淀粉酶860U/L；尿淀粉酶1520U/L；腹部彩超提示：胰腺体积轻度增大，回声欠均匀，胰周可见少量液性暗区；腹部CT平扫示：胰腺体尾部肿胀，胰周脂肪间隙模糊，未见明显坏死灶。急诊以“急性胰腺炎”收入我科。

（三）身体评估

入院时体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高175-，体重78kg，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部及左上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约3次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查评估

1.实验室检查：血常规（2025-08-1014:30）：白细胞计数12.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比15%（参考值20-40%），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）。血生化：血淀粉酶860U/L（参考值35-135U/L），尿淀粉酶1520U/L（参考值0-900U/L）；血清脂肪酶680U/L（参考值0-60U/L）；总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素6.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L）；谷丙转氨酶55U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶48U/L（参考值0-40U/L）；血糖6.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；血电解质：血钾3.5mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（参考值96-106mmol/L），血钙2.1mmol/L（参考值2.1-2.6mmol/L）；血肌酐75μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）；C反应蛋白25mg/L（参考值0-10mg/L）。

2.影像学检查：腹部彩超（2025-08-1015:00）：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，肝内胆管无扩张；胆囊大小正常，壁不厚，内未见结石；胰腺体积轻度增大，实质回声欠均匀，胰周可见少量液性暗区，脾胰管无扩张；脾脏大小正常，实质回声均匀。腹部CT平扫（2025-08-1015:30）：胰腺体尾部肿胀，胰周脂肪间隙模糊，可见少量渗出液，胰腺实质密度均匀，未见明显坏死灶，双侧肾前筋膜轻度增厚，胆囊、肝脏、脾脏未见明显异常，腹腔内未见明显积液。

（五）疾病诊断与严重程度评估

根据患者病史（暴饮暴食、饮酒史）、症状（上腹部持续性疼痛伴腰背部放射、恶心呕吐）、体征（上腹部压痛）及辅助检查（血淀粉酶、尿淀粉酶、脂肪酶显著升高，CT示胰腺肿胀伴胰周渗出），结合中国急性胰腺炎诊治指南（2021），明确诊断为“急性轻症胰腺炎”。严重程度评估：APACHEⅡ评分3分（体温37.2℃得0分，平均动脉压XmmHg得0分，心率88次/分得0分，呼吸19次/分得0分，动脉血氧分压正常得0分，血肌酐75μmol/L得0分，血细胞比容正常得0分，白细胞计数12.5×10?/L得1分；GCS评分15分得0分；年龄45岁得2分），BISAP评分1分（血尿素氮5.2mmol/L得0分，意识状态正常得0分，SIRS得1分，年龄45