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急性缺血性心脏病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，65岁，退休工人，因“持续性胸痛2小时”于2025年9月10日14:30急诊入院。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，自述有吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年；饮酒史30年，每日饮白酒约100ml，未戒酒。否认药物过敏史，家族中父亲患有冠心病，于70岁时因急性心肌梗死去世。

（二）主诉与现病史

患者于入院前2小时无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，呈持续性，伴胸闷、大汗淋漓、恶心呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约100ml，无咖啡样物质。疼痛放射至左肩背部，休息及舌下含服硝酸甘油0.5mg后症状无缓解。家属遂拨打120急救电hua，急诊送入我院。急诊查心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，V1-V3导联ST段压低0.1-0.2mV。急查心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.3ng/ml。急诊以“急性下壁心肌梗死”收入心血管内科CCU病房。

（三）既往史

患者既往有高血压病史10年，最高血压达160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制在130-140/80-90mmHg。糖尿病病史8年，口服二甲双胍片（0.5g，tid），空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖控制在9-10mmol/L。否认慢性支气管炎、胃溃疡等其他慢性病史，10年前因“胆囊结石”行胆囊切除术。

（四）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度94%（未吸氧状态）。身高170-，体重75kg，体重x（BMI）25.9kg/m2。神志清楚，精神差，面色苍白，大汗湿衣。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。颈静脉无怒张，气管居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心率88次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.心电图：入院时（2025年9月10日14:30）示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，V1-V3导联ST段压低0.1-0.2mV；入院后2小时（16:30）复查心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高较前略有回落，V1-V3导联ST段压低无明显变化；入院后6小时（20:30）复查心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段基本回降至基线，T波倒置。

2.心肌酶谱：入院时（14:30）CK120U/L（参考值26-140U/L），CK-MB15U/L（参考值0-24U/L），cTnI0.3ng/ml（参考值0-0.04ng/ml）；入院后4小时（18:30）CK580U/L，CK-MB85U/L，cTnI5.2ng/ml；入院后12小时（2:30）CK1200U/L，CK-MB150U/L，cTnI12.8ng/ml；入院后24小时（14:30）CK850U/L，CK-MB90U/L，cTnI8.5ng/ml；入院后48小时（14:30）CK320U/L，CK-MB25U/L，cTnI2.1ng/ml。

3.血常规：白细胞计数10.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78%（参考值50-70%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数220×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

4.血生化：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）60U/L（参考值13-35U/L），总胆红素18μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐85μmol/L（参考值57-97μmol/L），血糖8.5mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值137-147mmol/L），氯99mmol/L（参考值99-110mmol/L），甘油三酯2.1mmol/L（参考值0.45-1.69mmol/L），总胆固醇5.8mmol/L（参考值2.9-5.2mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（参考值0-3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（参考值1.04-1.55mmol/L）。

5.凝血功能：