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急性上呼吸道感染的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，因“发热伴咽痛、咳嗽3天”于2025年10月10日入院。患者系家庭主妇，平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术、外伤史，预防接种史随当地计划进行。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现发热，自测体温最高达39.2℃，伴畏寒、寒战，同时出现咽痛，吞咽时疼痛加剧，伴有干咳，无咳痰、胸闷、气促，无鼻塞、流涕，无头痛、头晕，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不适。自行在家服用“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时降至正常，但药效过后体温再次升高，症状反复。为求进一步诊治，今日来我院就诊，门诊以“急性上呼吸道感染”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠质量差，大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往体健，无慢性疾病史，无传染病史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。婚育史：已婚，育有一子一女，子女均健康。家族史：父母健在，无家族遗传性疾病史。

（四）身体评估

入院时体温38.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：皮肤色泽正常，无黄染、皮疹及出血点，弹性良好，无干燥。巩膜无黄染，结膜无充血。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，毛发分布均匀。眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道清洁，无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻外形正常，鼻腔黏膜无充血、水肿，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口腔：口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡，牙龈无红肿出血，伸舌居中。咽部黏膜充血明显，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面无脓性分泌物。颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形。肺脏：视诊呼吸运动对称，呼吸频率20次/分。触诊双侧语颤对称，无增强或减弱。叩诊双肺叩诊呈清音。听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心脏：视诊心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-处，搏动范围直径约2-。触诊心尖搏动位置同视诊，无震颤。叩诊心界不大。听诊心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.血常规（2025年10月10日门诊）：白细胞计数4.5×10?/L，中性粒细胞百分比58%，淋巴细胞百分比35%，单核细胞百分比6%，嗜酸性粒细胞百分比1%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。

2.C反应蛋白（2025年10月10日门诊）：15mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

3.胸片（2025年10月10日门诊）：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常，肋膈角锐利。

4.咽拭子培养+药敏（2025年10月10日入院后）：结果待回报。

5.肝肾功能、电解质（2025年10月10日入院后）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素12μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L。

（六）医疗诊断

急性上呼吸道感染（病毒性，可能性大）

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.体温过高：与病毒感染引起的炎症反应有关。

2.清理呼吸道无效：与咽痛、咳嗽、痰液黏稠不易咳出有关。

3.舒适受损：与咽痛、发热、身体乏力有关。

4.焦虑：与对疾病认识不足、担心病情预后有关。

5.知识缺乏：缺乏急性上呼吸道感染的疾病知识、用药知识及自我护理知识。

（二）护理目标

1.患者体温在24-48小时内降至正常范围（36.3-37.2℃），并维持稳定。

2.患者咽痛症状缓解，咳嗽减轻，能够有效咳出痰液，呼吸道保持通畅。

3.患者咽痛、发热、乏力等不适症状减轻或消失，舒适度提高。

4.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理。

5.患者及家属能够掌握急性上呼吸道感染的疾病知识、用药知识及自我护理知识。

（三）护理措施

1.体温过高的护理措施

（1）密切监测体温变化：每4小时测量体温一次，体温超过38.5℃时每1-2小时测量一次，并记录于体温单上。观察患者有无寒战、面色苍白等伴随症状。

（2）降温护理：当体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温或药