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肺结核患者健康管理服务规范表格

详细内容

一、服务对象

辖区内确诊的常住肺结核患者。常住指在本辖区连续居住6个月以上，或虽居住不满6个月但有意愿长期居住的居民。

|服务对象界定|具体说明|

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|确诊标准|符合《肺结核诊断标准》（WS288-2017），通过痰涂片、痰培养、胸部X线等检查确诊的肺结核患者。|

|常住判定|提供居住6个月以上的相关证明，如租房合同、社区居住证明等；对于居住不满6个月但有长期居住意愿的，需患者或家属提供书面说明。|

二、服务内容

（一）筛查及推介转诊

|服务环节|具体内容|

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|基层医疗卫生机构|在门诊、健康体检等服务中，对前来就诊的居民，尤其是有咳嗽、咳痰≥2周，咯血或血痰等肺结核可疑症状者，详细询问症状、病史、接触史等信息，并进行登记。填写《肺结核可疑症状者推荐转诊单》，推荐其到结核病定点医疗机构进行检查。|

|结核病定点医疗机构|对基层医疗卫生机构推介转诊的可疑症状者进行进一步检查，包括痰涂片、胸部X线等检查，明确是否为肺结核患者。确诊后，填写《肺结核患者报告卡》和《肺结核患者转诊/追踪单》，在24小时内进行网络直报，并将患者转诊至居住地基层医疗卫生机构进行后续健康管理。|

|追踪|基层医疗卫生机构在接到结核病定点医疗机构的转诊信息后，对未及时前来报到的患者，在72小时内进行电话追踪或上门追踪。若追踪到患者，督促其及时到基层医疗卫生机构接受健康管理；若追踪未到，及时反馈给结核病定点医疗机构。|

（二）患者管理

|管理阶段|管理内容|

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|第一次入户随访|接到结核病定点医疗机构的患者信息后，基层医疗卫生机构应在72小时内对患者进行第一次入户随访。br1.核实患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等，确保信息准确无误。br2.评估患者的病情和身体状况，了解患者的症状、服药情况、不良反应等。br3.为患者及家属提供肺结核防治知识宣传教育，包括肺结核的传播途径、症状、治疗方法、治疗注意事项等，提高患者及家属的防治意识。br4.与患者及家属签订《肺结核患者健康管理服务协议》，明确双方的权利和义务。|

|督导服药|1.为患者制定个性化的服药计划，根据患者的病情和治疗方案，确定服药时间、剂量和方法。br2.采用医务人员直接面视下督导服药（DOT）或家庭成员督导服药的方式，确保患者按时、按量服药。br3.医务人员定期到患者家中或指定地点进行督导，观察患者的服药情况，询问患者的症状和不良反应，做好记录。br4.对于采用家庭成员督导服药的患者，医务人员要定期对家庭成员进行培训和指导，提高家庭成员的督导能力。|

|随访评估|1.强化期每10天随访1次，继续期每1个月随访1次。br2.每次随访时，询问患者的症状、服药情况、不良反应等，评估患者的治疗效果和身体状况。br3.检查患者的痰涂片结果，了解患者的传染性。br4.对患者进行心理疏导，缓解患者的心理压力，提高患者的治疗依从性。|

|健康体检|1.患者治疗满2个月、5个月、6个月（复治患者8个月）时，督促患者到结核病定点医疗机构进行痰涂片检查。br2.治疗结束后，督促患者到结核病定点医疗机构进行胸部X线检查，评估治疗效果。|

（三）结案评估

|评估内容|具体要求|

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|治疗转归|根据患者的治疗情况，判断患者的治疗转归，包括治愈、完成疗程、失败、丢失、死亡等。br1.治愈：涂阳肺结核患者完成规定的疗程，连续2次痰涂片阴性，其中1次是治疗末痰涂片阴性。br2.完成疗程：涂阴肺结核患者完成规定的疗程，症状消失，胸部X线检查病灶吸收好转。br3.失败：涂阳肺结核患者治疗至第5个月末或疗程结束时痰涂片仍阳性。br4.丢失：患者未按规定时间前来复诊，失访≥2个月。br5.死亡：患者在治疗过程中死亡。|

|评估时间|患者治疗结束后，基层医疗卫生机构应在1周内对患者进行结案评估。|

|评估方式|1.收集患者的治疗记录、检查报告等资料，了解患者的治疗过程和治疗效果。br2.与患者及家属进行沟通，了解患者的症状、服药情况、不良反应等。br3.根据评估结果，填写《肺结核患者健康管理服务记录表》，并将评估结果反馈给结核病定点医疗机构。|

三、服务流程

|序号|流程步骤|具体操作|

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|1|筛查与转诊|基层医疗卫生机构发现肺结核可疑症状者，填写推荐转诊单，推荐至结核病定点医疗机构。|

|2|确诊与报告|结核病定点医疗机构对可疑症状者进行检查，确诊后进行网络直报，并转诊