产科门诊病历书写规范.docx

产科门诊病历书写规范

一、主诉

主诉应简明扼要，反映患者就诊的主要症状或问题，包含症状（或体征）、持续时间及孕产相关关键信息。要求使用规范医学术语，避免主观描述或诊断性结论。例如：“停经50天，阴道少量出血2天”“孕37周，规律性下腹痛4小时”“孕28周，发现血压升高1周”。需注意：症状时间需精确到天，若为慢性或间歇性症状应注明起始时间及加重时间；多症状时按重要性排序，字数控制在20字以内；避免遗漏妊娠周数（如未明确孕周需注明“停经？天”）。

二、现病史

现病史是病历核心内容，需按时间顺序详细记录本次妊娠相关事件及当前症状演变，重点体现与妊娠相关的特异性信息。

1.妊娠基本信息：