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急诊外科门诊病历范文份

患者姓名：李明

性别：男

年龄：32岁

职业：公司职员

婚姻状况：已婚

民族：汉

籍贯：[具体籍贯]

现住址：[详细住址]

联系电话：[具体号码]

就诊日期：[具体年月日]，14:30

主诉

左上腹疼痛伴恶心、呕吐4小时。

现病史

患者于今晨10时左右无明显诱因出现左上腹疼痛，疼痛呈持续性钝痛，程度逐渐加重，无放射痛。同时伴有恶心、呕吐，共呕吐3次，呕吐物为胃内容物，不含咖啡样物质及胆汁，呕吐后腹痛无明显缓解。患者自发病以来，未进食，小便正常，未解大便。无发热、寒战，无胸闷、心悸，无咳嗽、咳痰等不适。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

个人史

生于本地，久居本地，无外地久居史，无疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。

婚育史

已婚，育有1子，配偶及子女体健。

家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

-生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

-一般情况：神志清楚，精神欠佳，痛苦面容，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，左上腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无浮肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

-血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比82%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

-血淀粉酶：120U/L（正常参考值25-125U/L）。

-尿淀粉酶：200U/L（正常参考值80-300U/L）。

-腹部超声：胰腺大小、形态正常，实质回声均匀，未见明显占位性病变，脾稍大，约13cm×5cm，余腹内脏器未见明显异常。

初步诊断

1.左上腹疼痛原因待查

-急性胃炎？

-脾周围炎？

2.脾大原因待查

诊断依据

1.患者为青年男性，急性起病，以左上腹疼痛伴恶心、呕吐为主要表现。

2.体格检查示左上腹压痛明显。

3.血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高。

4.腹部超声提示脾稍大。

鉴别诊断

1.急性胰腺炎：患者虽有左上腹疼痛，但血、尿淀粉酶均在正常范围内，且腹部超声未提示胰腺有明显病变，故可基本排除。

2.消化性溃疡穿孔：消化性溃疡穿孔多有溃疡病史，突发剧烈腹痛，迅速蔓延至全腹，伴有明显的腹膜刺激征，肝浊音界缩小或消失，腹部X线可见膈下游离气体。该患者无溃疡病史，腹痛未蔓延至全腹，无明显的腹膜刺激征，故可排除。

3.脾破裂：多有外伤史，表现为突发腹痛，伴有休克症状，腹部超声可发现脾周液性暗区。该患者无外伤史，生命体征平稳，故可排除。

诊疗计划

1.进一步检查

-复查血常规、血淀粉酶、尿淀粉酶，观察指标变化。

-行腹部CT检查，以更清晰地观察腹部脏器情况。

-检查肝功能、肾功能、凝血功能等，了解患者一般状况。

2.治疗措施

-暂禁食，给予胃肠减压，以减轻胃肠道负担，缓解腹痛、呕吐症状。

-静脉补液，维持水、电解质及酸碱平衡，给予0.9%氯化钠注射液500ml、5%葡萄糖注射液1000ml、氯化钾注射液1.5g等静脉滴注。

-给予质子泵抑制剂抑制胃酸分泌，保护胃黏膜，如注射用奥美拉唑钠40mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日2次。

-应用抗生素预防感染，选用注射用头孢曲松钠2g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次。

3.观察病情变化

-密切观察患者腹痛、呕吐等症状的变化，以及生命体征、腹部体征的变化。

-记录24小时出入量，根据患者的出入量情况调整