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急诊科大病历完整范文

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

民族：[具体民族]

婚姻状况：[具体状况]

职业：[具体职业]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细住址]

入院时间：[具体年/月/日时:分]

记录时间：[具体年/月/日时:分]

病史陈述者：患者本人（若不是患者本人需说明关系及可靠性）

可靠程度：可靠

主诉

突发胸痛伴呼吸困难[X]小时。

现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下突发胸痛，疼痛位于胸骨后，呈压榨性疼痛，程度剧烈，难以忍受，伴濒死感。疼痛无放射至肩背部、上肢等部位。同时出现呼吸困难，为进行性加重，表现为呼吸急促、费力，不能平卧，伴有大汗淋漓、面色苍白。自发病以来，患者未进食，未解大小便，精神极度紧张，睡眠差。

起病后，患者未自行服药，由家属紧急送往我院急诊科。在来院途中，上述症状持续不缓解。

既往史

1.患者有高血压病史[X]年，最高血压达[具体数值]mmHg，平时规律服用[具体降压药名称]降压治疗，血压控制情况一般，波动在[大致血压范围]mmHg。

2.糖尿病病史[X]年，采用[具体降糖治疗方式，如饮食控制、口服降糖药、胰岛素注射等]控制血糖，血糖控制欠佳，空腹血糖波动在[大致血糖范围]mmol/L。

3.否认冠心病、脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病等病史。

4.否认肝炎、结核等传染病史。

5.否认重大外伤、手术史。

6.否认输血史。

7.预防接种史按计划进行。

个人史

1.出生并生长于本地，无长期外地居住史。

2.吸烟[X]年，平均[X]支/日，未戒烟。

3.偶尔饮酒，量不多。

4.饮食偏咸，喜食油腻食物。

5.平时生活不规律，缺乏运动。

婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

家族史

1.父亲有高血压病史，死于脑出血。

2.母亲有糖尿病病史。

3.家族中无遗传性疾病及传染病史。

体格检查

1.生命体征

-体温：[具体体温]℃

-脉搏：[具体脉搏次数]次/分，节律不齐

-呼吸：[具体呼吸次数]次/分，呼吸急促，节律规整

-血压：[具体血压数值]mmHg

2.一般情况

-患者急性病容，神志清楚，精神萎靡，端坐位，查体合作。

3.皮肤黏膜

-皮肤苍白，湿冷，弹性可，无黄染、皮疹、出血点。

-浅表淋巴结未触及肿大。

4.头部及其器官

-头颅无畸形，头发分布均匀。

-双眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。

-耳鼻无异常分泌物，口唇发绀。

-伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

5.颈部

-颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张。

-气管居中，甲状腺无肿大。

6.胸部

-胸廓：胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。

-肺部：双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺底可闻及少量细湿啰音。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]锁骨中线内[具体数值]cm处，无震颤，心界叩诊向左下扩大。心率[具体心率]次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

7.腹部

-腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。

-腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。

-墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛。

-移动性浊音阴性，肠鸣音正常，[具体次数]次/分。

8.脊柱四肢

-脊柱无畸形，活动正常。

-四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无水肿。

9.神经系统

-生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

1.心电图

-窦性心律，心率[具体心率]次/分，ST段在V1-V5导联呈弓背向上抬高[具体数值]mV，T波倒置。

2.心肌损伤标志物

-肌钙蛋白I：[具体数值]ng/ml（正常参考值：0-0.04ng/ml）

-肌酸激酶同工酶（CK-MB）：[具体数值]U/L（正常参考值：0-25U/L）

3.血常规

-白细胞计数：[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比：[具体百分比]%，淋巴细胞百分比：[具体百分比]%，血红蛋白：[具体数值]g/L，血小板计数：[具体数值]×10?/L。

4.凝血功能

-凝血酶原时间（PT）：[具体数值]秒（正常参考值：11-13秒）

-活化部分凝血活酶时间（APTT）：[具体数值]秒（正常参考值：25-37秒）

-纤维蛋白原（FIB）：[具体数值]g/L（正常参考值：2-4g/L）

5.血糖