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泪腺摘除手术同意书
患者姓名：________性别：________年龄：________住院号：________科室：________床号：________
一、术前诊断
经眼科专科检查、影像学（眼眶CT/MRI）及病理活检（如适用）综合评估，患者当前诊断为：________（需填写具体疾病，如“右侧原发性泪腺腺样囊性癌（T2N0M0）”或“双侧慢性泪腺炎（反复发作3年，糖皮质激素及免疫抑制剂治疗无效）”等）。
二、拟施手术名称及方式
拟行手术：________（左侧/右侧/双侧）泪腺摘除术。
手术方式：经皮肤切口入路（或经结膜入路），在显微镜/内镜辅助下分离泪
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