脊柱侧弯大病历书写范文.docxVIP

脊柱侧弯大病历书写范文

一、主诉

发现背部不对称5年，加重伴左腰背部疼痛3月。

二、现病史

患者，女性，13岁，学生，于2023年8月15日入院。患儿母亲代诉：5年前（2018年9月）家长偶然发现其站立时背部两侧不对称，右侧肩胛骨略高于左侧，弯腰时右侧背部隆起明显，无腰背部疼痛、双下肢麻木无力等不适，未予重视及诊治。此后背部不对称逐渐加重，2021年10月于当地县医院就诊，行全脊柱正侧位X线检查提示“胸段脊柱侧弯，Cobb角约25°”，建议佩戴支具治疗。患儿佩戴支具3月后因自觉不适、影响运动（如跳绳、跑步），自行停用，未规律复诊。

近3月（2023年5月起），患儿诉左腰背部持续性钝痛，久坐（如学习2小时以上）或久站后加重，休息后可缓解，无夜间痛醒、下肢放射痛或麻木，无大小便异常。家长发现其背部隆起较前明显，右侧肩胛骨较左侧高约2cm，遂至我院门诊就诊。门诊查全脊柱站立位X线（2023年8月10日）示：胸段脊柱侧弯（T8-T12为主弯），Cobb角35°，伴轻度剃刀背畸形；腰椎代偿性侧弯（L1-L4），Cobb角15°。为进一步系统诊疗收入院。

自发病以来，患儿精神、饮食可，睡眠尚佳，大小便正常；近1年身高增长约8cm（目前身高158cm），体重无明显变化（45kg）；月经初潮于2022年12月，周期规律（28-30天），经量正常。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史；否认结核、肝炎等传染病史及接触史；否认重大外伤、手术史；否认食物及药物过敏史；预防接种史随当地计划免疫完成。

四、个人史

出生于本地，母孕40周顺产，出生体重3.2kg，无窒息史；生长发育正常，3岁会走，7岁入学，成绩中等；现为初中二年级学生，每日学习时长约6-8小时，坐姿多为前倾伏案，桌椅高度未特殊调整；日常运动以体育课跑步、课间操为主，无长期单侧负重（如单肩背包）习惯；饮食荤素均衡，每日牛奶摄入约200ml，无挑食；居住环境通风良好，睡眠时平卧为主，床垫偏硬。

五、家族史

父母体健，非近亲婚配；父亲身高172cm，母亲身高160cm；否认家族中脊柱侧弯、强直性脊柱炎、神经纤维瘤病等病史；否认其他遗传性或先天性疾病史。

六、体格检查

T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP105/65mmHg；体重45kg，身高158cm，BMI17.9kg/m2（正常范围）。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作；全身皮肤无黄染、皮疹，躯干及四肢可见2处咖啡斑（分别位于左侧腰背部、右侧大腿外侧），直径约0.5-0.8cm，边界清晰，表面无结节；浅表淋巴结未触及肿大。

脊柱专科检查：

-站立位视诊：脊柱向右侧弯曲（胸段为主），右侧肩胛骨较左侧高约1.5cm，右侧胸背部隆起（剃刀背畸形），高度约2cm；骨盆略向左侧倾斜（双侧髂嵴连线与水平线夹角约5°）；双侧锁骨、肩峰基本对称。

-前屈试验（Adams试验）：阳性，弯腰90°时右侧胸背部隆起明显（最凸点位于T10水平），左侧腰部代偿性凹陷；无局部皮肤凹陷、毛发增多或色素沉着。

-触诊：脊柱棘突无压痛、叩击痛；胸腰段椎旁肌紧张（右侧为著），无明显条索状硬结；双侧肋椎关节、腰骶关节无压痛。

-活动度：前屈70°（正常90°），后伸20°（正常30°），左侧弯25°（正常30°），右侧弯15°（正常30°），旋转（以T12为中心）左右各10°（正常15°）。

-神经系统检查：双下肢肌力5级（MMT分级），肌张力正常；双侧膝腱反射、跟腱反射对称（++）；双侧痛温觉、触觉对称，无减退或过敏；病理征（Babinski征、Chaddock征）未引出；直腿抬高试验（双侧）70°无疼痛。

七、辅助检查

1.全脊柱站立位正侧位X线（2023年8月10日，本院）：

-正位片：胸段脊柱向右侧弯曲，主弯顶点位于T10椎体，上端椎T8，下端椎T12，Cobb角35°；腰椎向左侧代偿弯曲，上端椎L1，下端椎L4，Cobb角15°；各椎体形态未见明显异常（无半椎体、蝴蝶椎等畸形），椎间隙无狭窄，椎弓根间距对称；骨盆轻度倾斜（双侧髂骨最高点水平差约1cm）。

-侧位片：胸段后凸角（T2-T12）25°（正常20°-40°），腰椎前凸角（L1-L5）40°（正常30°-50°），无明显矢状面失衡。

2.全脊柱CT平扫+三维重建（2023年8月12日，本院）：

胸腰椎椎体形态正常，未见分节不良（如单侧骨桥）或形成障碍（如半椎体）；椎弓根、椎板结构完整，未见椎弓根缺如或峡部裂；肋骨走行自然，无融合或分叉畸形。

3.全脊柱MRI（2023年8月13日，本院）：

脊