软组织挫伤病历模板.docx

软组织挫伤病历模板

患者XXX，性别男，年龄32岁，职业程序员，2023年10月15日14:30由家属陪同步行就诊。

一、主诉

左膝部疼痛伴活动受限3小时。

二、现病史

患者于今日11:20步行下班途中，因低头看手机未注意台阶，左足不慎绊于台阶边缘，身体向前倾倒时左膝部直接撞击台阶立面。当即感左膝前侧剧烈锐痛，程度自评VAS（视觉模拟评分）6分（0分为无痛，10分为剧痛），无法立即站立，休息约5分钟后尝试行走，感左膝活动时疼痛加重，屈膝及下蹲动作受限，站立时需扶物支撑。伤后未出现意识丧失、恶心呕吐或其他部位疼痛，未自行服用药物，家属发现其左膝部逐渐肿胀，遂于伤后3小时来院就