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急性淤血性肝损害的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，65岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴腹胀、黄疸3天”于2025年9月10日入院。患者5年前诊断为“扩张型心肌病心功能Ⅲ级”，长期规律服用“呋塞米、螺内酯、培哚普利、美托洛尔”等药物治疗，日常活动轻度受限。3天前患者因受凉后出现胸闷、气促加重，平地行走50米即感呼吸困难，伴夜间阵发性呼吸困难，需高枕卧位。同时出现腹胀明显，进食后加重，皮肤、巩膜黄染，尿色加深呈茶色，无腹痛、腹泻，无呕血、黑便，为求进一步诊治收入我院心血管内科，入院后完善检查提示急性淤血性肝损害，转入肝病科继续治疗。

（二）主诉与现病史

主诉：反复胸闷、气促5年，加重伴腹胀、黄疸3天。

现病史：患者5年前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可缓解，于当地医院就诊，行心脏彩超检查提示“扩张型心肌病，左心室射血分数35%”，诊断为“扩张型心肌病心功能Ⅲ级”，予“呋塞米20mgqd、螺内酯20mgqd、培哚普利4mgqd、美托洛尔缓释片47.5mgqd”治疗后症状缓解。此后患者上述症状反复发作，多次住院调整治疗方案。3天前患者受凉后出现胸闷、气促加重，平地行走50米即感呼吸困难，伴夜间阵发性呼吸困难，每晚发作2-3次，需坐起后30分钟左右缓解。同时出现腹胀，以中上腹为主，进食后明显，无腹痛，皮肤、巩膜黄染，尿色加深呈茶色，大便颜色正常。为求进一步诊治来我院，急诊查血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板150×10?/L；肝功能：总胆红素58.6μmol/L，直接胆红素32.4μmol/L，间接胆红素26.2μmol/L，谷丙转氨酶185U/L，谷草转氨酶210U/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L；心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）15U/L，肌钙蛋白I0.05ng/ml；BNP1200pg/ml；心电图提示窦性心律，左心室肥厚劳损；心脏彩超提示扩张型心肌病，左心室舒张末期内径65mm，左心室射血分数30%，右心室扩大，肺动脉高压（中度）。急诊以“扩张型心肌病心功能不全急性加重急性淤血性肝损害”收入院。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠差，大小便如上述，体重近3天增加2kg。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病病史，否认慢性肝炎、肝硬化病史，否认胃溃疡、十二指肠溃疡病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物过敏史。预防接种史随当地。

个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区、疫水接触史，吸烟30年，每日20支，已戒烟5年；否认饮酒史。适龄结婚，配偶及子女均健康。

（四）体格检查

T36.8℃，P95次/分，R22次/分，BP110/70mmHg，SpO?93%（鼻导管吸氧2L/min）。发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，慢性病容，皮肤、巩膜中度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.5-，未触及震颤，心界向左下扩大，心率95次/分，律齐，心音低钝，P?＞A?，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，中上腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下3-，剑突下5-，质中，边缘钝，有压痛，脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢轻度凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-09-10急诊）：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例25%，单核细胞比例8%，嗜酸性粒细胞比例2%，血红蛋白125g/L，红细胞4.5×1012/L，血小板150×10?/L。肝功能（2025-09-10急诊）：总胆红素58.6μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素32.4μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素26.2μmol/L（参考值1.7-10.2μmol/L），谷丙转氨酶（ALT）185U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）210U/L（参考值0-40U/L），AST/ALT1.13，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）85U/L（参考值7-45U/L），碱性磷酸酶（ALP）120U/L（参考值40-150U/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），球蛋白28g/L（参考值20-30g/L），白球比1.14。肾功能：血肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5