急性尿潴留病历模板书写规范范文.docxVIP

急性尿潴留病历模板书写规范范文

一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

民族：[民族]

婚姻状况：[婚姻状况]

职业：[职业]

出生地：[出生地]

现住址：[现住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（若不是，需注明陈述者与患者关系）

可靠程度：可靠

主诉

进行性排尿困难[X]年，加重伴不能排尿[X]小时。

现病史

患者于[具体时长]年前无明显诱因出现排尿困难，表现为尿线变细、射程变短，排尿等待时间延长，约[X]秒，尿滴沥，夜尿次数增多，约[X]次/晚，曾于当地医院就诊，诊断为“前列腺增生”，给予[具体药物名称及用法用量]治疗，症状有所缓解。近[X]个月来，上述症状逐渐加重，夜尿次数可达[X]次/晚。

今日上午患者因饮酒后出现排尿不出，下腹部胀痛明显，为求进一步诊治来我院急诊。急诊行导尿术失败后以“急性尿潴留”收入我科。自发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大便正常，体重无明显变化。

既往史

既往有高血压病史[X]年，血压最高达[具体血压值]mmHg，规律服用[降压药物名称及用法用量]，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，吸烟[X]年，约[X]支/天，饮酒[X]年，约[X]两/天。

婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[子女人数]子/女，均体健。

家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

-生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，急性痛苦面容，神志清楚，查体合作。

-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

-腹部：腹部膨隆，下腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。耻骨上区可触及一圆形包块，质地较硬，有压痛，边界不清，叩诊呈浊音，考虑为充盈的膀胱。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查

-外生殖器发育正常，尿道口无红肿及分泌物。

-直肠指诊：前列腺增大，约[具体大小描述]，质地中等，表面光滑，中央沟变浅，无结节及压痛，指套无血染。

辅助检查

-实验室检查

-血常规：白细胞[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L。

-尿常规：尿比重[X]，酸碱度[X]，白细胞[X]/HP，红细胞[X]/HP，蛋白（±）。

-肾功能：血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L。

-电解质：钾[X]mmol/L，钠[X]mmol/L，氯[X]mmol/L，钙[X]mmol/L。

-凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L。

-影像学检查

-泌尿系统超声：前列腺增大，大小约[具体数值]cm×[具体数值]cm×[具体数值]cm，向膀胱内突出，膀胱充盈良好，壁增厚，不光滑，内可见点状回声漂浮，双侧输尿管未见扩张，双肾大小、形态正常，实质回声均匀，肾盂无分离。

-腹部平片：未见明显异常。

初步诊断

1.急性尿潴留

2.前列腺增生症

3.高血压病

诊断依据

1.急性尿潴留

-患者有进行性排尿困难病史，今日饮酒后出现排尿不出，下腹部胀痛明显。

-体格检查：耻骨上区可触及充盈的膀胱，有压痛。

-泌尿系统超声提示膀胱充盈良好。

2.前列腺增生症

-患者为老年男性，有进行性排尿困难症状，如尿线变细、射程变短、排尿等待、尿滴沥、夜尿增多等。

-直肠指诊示前列腺增大，中央沟变浅。

-泌尿系统超声提示前列腺增大，向膀胱内突出。

3.高血压病

-患者有高血压病史[X]年，血压最高达[具体血压值]mmHg。

-规律服用降压药物，