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各类牙病的病例书写

病例一：龋病

患者基本信息

患者姓名：李XX

性别：男

年龄：25岁

职业：公司职员

就诊日期：[具体日期]

主诉

右下后牙进食时疼痛1周。

现病史

患者1周前开始出现右下后牙在进食时疼痛，尤其在进食甜食和冷热食物时疼痛明显，停止进食后疼痛可缓解。无自发痛，未进行过任何治疗，今来我院就诊。

既往史

否认重大全身性疾病史，无药物过敏史。口腔卫生习惯一般，平时刷牙不认真，每天刷牙1-2次。

口腔检查

1.口腔卫生状况：牙面有软垢堆积，牙石I度。

2.牙体检查：右下第一磨牙颌面可见一深龋洞，洞底达牙本质深层，探诊敏感，冷热刺激疼痛明显，刺激去除后疼痛立即消失，无叩痛，牙龈无红肿。

3.牙髓活力测试：与对照牙反应相同。

诊断

右下第一磨牙深龋

诊断依据

1.右下后牙进食时疼痛，冷热刺激痛，无自发痛。

2.右下第一磨牙颌面深龋洞，洞底达牙本质深层，探诊敏感，冷热刺激疼痛明显，刺激去除后疼痛立即消失，牙髓活力测试正常。

鉴别诊断

1.可复性牙髓炎：可复性牙髓炎的疼痛性质与深龋相似，但可复性牙髓炎的牙髓活力测试反应较为敏感，疼痛持续时间较长，一般超过10秒。该患者牙髓活力测试与对照牙反应相同，刺激去除后疼痛立即消失，故可排除可复性牙髓炎。

2.慢性牙髓炎：慢性牙髓炎有自发痛史，疼痛性质为隐痛或钝痛，冷热刺激痛持续时间较长。该患者无自发痛，冷热刺激痛为一过性，故可排除慢性牙髓炎。

治疗计划

1.去净腐质，备洞，垫底，永久充填。

2.建议患者保持良好的口腔卫生习惯，正确刷牙，使用牙线。

治疗过程

1.局部麻醉下，使用涡轮机去除龋洞内腐质，腐质去净后，洞底可见少量软化牙本质，为避免穿髓，保留少量软化牙本质。

2.用氢氧化钙垫底，然后用玻璃离子水门汀暂封窝洞。

3.嘱患者1-2周后复诊，若无症状，去除暂封物，再用复合树脂永久充填。

复诊情况

患者2周后复诊，诉无任何不适。去除暂封物，检查洞底软化牙本质未再发展，牙髓活力正常。用磷酸锌水门汀垫底，然后用复合树脂永久充填，恢复牙体外形。

随访情况

患者3个月后随访，患牙无疼痛不适，咀嚼功能正常，充填体无松动、脱落。

病例二：牙髓炎

患者基本信息

患者姓名：王XX

性别：女

年龄：38岁

职业：教师

就诊日期：[具体日期]

主诉

左下后牙自发痛3天，加重1天。

现病史

患者3天前开始出现左下后牙自发痛，呈阵发性，夜间疼痛加重，疼痛不能定位。近1天疼痛加剧，难以忍受，曾自行服用止痛药，效果不佳，遂来我院就诊。

既往史

有左下后牙龋病病史，未进行治疗。否认重大全身性疾病史，无药物过敏史。

口腔检查

1.口腔卫生状况：牙面有少量软垢，牙石I度。

2.牙体检查：左下第一磨牙颌面可见一深龋洞，洞内有大量腐质，探诊疼痛剧烈，未探及穿髓孔，冷热刺激疼痛加剧，且刺激去除后疼痛持续较长时间。叩诊（+），牙龈无明显红肿。

3.牙髓活力测试：患牙牙髓活力测试反应迟钝。

诊断

左下第一磨牙急性牙髓炎

诊断依据

1.左下后牙自发痛、阵发性痛、夜间痛加重，疼痛不能定位。

2.左下第一磨牙颌面深龋洞，探诊疼痛剧烈，冷热刺激痛持续时间长，牙髓活力测试反应迟钝，叩诊（+）。

鉴别诊断

1.三叉神经痛：三叉神经痛的疼痛性质为电击样、刀割样剧痛，疼痛发作时间短暂，一般不超过1分钟，有扳机点，疼痛与冷热刺激无关。该患者疼痛为持续性，与冷热刺激有关，无扳机点，故可排除三叉神经痛。

2.龈乳头炎：龈乳头炎有牙龈乳头红肿、疼痛，疼痛可定位，一般无自发痛，冷热刺激痛不明显。该患者牙龈无明显红肿，疼痛不能定位，有自发痛和冷热刺激痛，故可排除龈乳头炎。

治疗计划

1.开髓引流，缓解疼痛。

2.根管治疗。

3.充填治疗或冠修复。

治疗过程

1.局部麻醉下，使用涡轮机在左下第一磨牙颌面开髓，穿通髓腔，可见有血性渗出物溢出，疼痛立即缓解。在髓腔内放置丁香油棉球开放引流。

2.1周后复诊，患牙无自发痛，叩诊（-）。去除丁香油棉球，用根管锉探查根管，测量根管长度，进行根管预备，用3%过氧化氢溶液和生理盐水交替冲洗根管，吸干后封入氢氧化钙糊剂。

3.1周后再次复诊，患牙无不适，根管内无渗出物。去除封药，用牙胶尖和根管糊剂进行根管充填，充填严密。

4.观察1-2周，若无症状，用复合树脂进行充填，恢复牙体外形。考虑到患牙经过根管治疗后牙体组织变脆，建议患者进行全冠修复，以保护患牙。

复诊情况

患者按要求复诊，根管治疗过程顺利，充填后无疼痛不适。患者接受了全冠修复建议，修复后咀嚼功能正常。

随访情况

患者6个月后随访，患牙无疼痛，无松动，全冠无损坏，咀嚼功能良好。