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医院等级评审自查报告(一)

为加强医院内涵建设，提高医疗服务质量和管理水平，依据《医院评审标准》，我院积极开展了全面的自查工作。现将自查情况报告如下：

自查基本情况

医疗服务质量

门诊服务：我院门诊科室设置较为齐全，涵盖了内、外、妇、儿等多个主要学科。门诊患者就诊流程相对便捷，设有导医台，为患者提供咨询、指引等服务。通过对门诊挂号、就诊、检查、缴费、取药等环节的实地观察和患者问卷调查发现，平均每位患者完成就诊流程的时间约为2.5小时。其中，挂号等待时间平均为15分钟，就诊等待时间平均为45分钟，检查等待时间因项目不同有所差异，一般在30分钟至2小时之间，缴费和取药等待时间平均为20分钟。

住院服务：目前，我院开放床位[X]张，实际平均住院日为[X]天。住院患者满意度调查显示，患者对病房环境、医护人员服务态度等方面的满意度达到了[X]%。在医疗安全方面，严格执行手术分级管理制度，手术安全核查制度执行率达到100%。近一年来，住院患者院内感染发生率控制在[X]%以内，与上一年度相比有所下降。

医疗技术水平

常规技术开展：我院能够熟练开展各类常规手术和诊疗技术，如普外科的阑尾切除术、疝修补术，骨科的骨折切开复位内固定术，妇产科的剖宫产术等。这些常规技术的开展成功率较高，例如阑尾切除术的成功率达到了[X]%以上，为广大患者提供了有效的治疗手段。

新技术新项目：近年来，我院积极引进和开展新技术新项目，如心内科的冠状动脉造影及支架置入术、神经内科的急性脑梗死静脉溶栓治疗等。目前，新技术新项目占医疗技术总量的比例达到了[X]%，为医院的发展注入了新的活力。

医疗管理

核心制度执行：通过对病历质量、交接班记录、会诊记录等资料的检查，发现我院核心制度执行总体情况较好。其中，三级查房制度执行率达到了[X]%，疑难病例讨论制度执行率达到了[X]%，会诊制度执行率达到了[X]%。但在个别科室仍存在一些问题，如部分病历书写不规范、三级查房记录不详细等。

药事管理：严格执行药品采购、储存、调配、使用等管理制度，确保药品质量安全。抗菌药物专项整治工作取得了一定成效，抗菌药物使用率和使用强度分别控制在[X]%和[X]DDDs以内，较上一年度有明显下降。

护理质量

基础护理：护理人员能够认真落实基础护理工作，为患者提供生活照顾、病情观察等服务。患者对基础护理服务的满意度达到了[X]%。但在部分病房，存在护理人员配备不足的情况，导致基础护理工作有时不能完全到位。

专科护理：各专科护理水平不断提高，能够为患者提供专业的护理服务。例如，重症医学科开展了机械通气护理、血流动力学监测等专科护理技术，提高了危重症患者的抢救成功率。

医院感染管理

制度落实：建立健全了医院感染管理制度，严格执行消毒隔离、手卫生等措施。医院感染监测工作规范开展，消毒供应中心的消毒灭菌质量合格率达到了100%。

重点部门管理：对手术室、重症医学科、新生儿科等重点部门进行了重点管理，加强了环境监测和人员培训。近一年来，重点部门医院感染发生率控制在较低水平。

存在的问题分析

医疗服务方面

就诊流程仍需优化：虽然我院门诊就诊流程相对便捷，但在高峰时段，挂号、缴费、检查等环节仍存在排队时间较长的问题。主要原因是医院信息化建设相对滞后，部分系统功能不够完善，导致信息传递不及时，影响了就诊效率。

住院服务有待提升：实际平均住院日较长，主要与部分患者病情复杂、检查检验结果回报不及时、床位周转不畅等因素有关。此外，住院患者的健康教育工作还不够深入，部分患者对疾病的认知和康复知识掌握不足。

医疗技术方面

技术创新能力不足：虽然我院开展了一些新技术新项目，但与国内先进水平相比，仍存在一定差距。主要原因是医院对科研工作的重视程度不够，科研投入不足，缺乏高层次的科研人才和科研平台。

技术人才短缺：部分学科带头人年龄偏大，后备人才不足，导致一些新技术新项目的开展受到限制。此外，医院对人才的培养和引进机制不够完善，缺乏有效的激励措施，影响了医护人员的积极性和创造性。

医疗管理方面

核心制度执行不够严格：个别科室存在核心制度执行不到位的情况，主要与部分医护人员对核心制度的认识不够深刻、责任心不强、监督考核机制不完善等因素有关。

药事管理存在薄弱环节：在药品不良反应监测方面，存在上报不及时、不规范的问题。主要原因是医护人员对药品不良反应的认识不足，缺乏相关的培训和指导。

护理质量方面

护理人员配备不足：随着医院业务的不断发展，患者数量逐渐增加，护理人员的工作量也日益增大。但目前医院护理人员配备相对不足，导致护理工作有时不能完全满足患者的需求。

护理服务同质化问题：不同科室的护理服务水平存在一定差异，部分科室的护理服务缺乏个性化和专业化。主要原因是护理人员的培训和考核机制不够完善，缺乏针对性的培训和