4、应征公民病史走访调查表 空.docxVIP

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应征公民病史走访调查表

玉山县岩瑞镇

姓名

性别

身份证号码

民族

学历

政治面貌

现住址

应征公民本人是否有以下病史：

1.癫痫，其他神经系统疾病及后遗症，心理疾病，精神专科医院咨询史，吃精神类疾病药物史。

2.经常头痛、头晕，重度晕车、晕船史，梦游症，遗尿症。

3.高血压病，哮喘，心脏病，血管疾病，肾炎，糖尿病，癌症。

4.近5年患过肝炎，其他血液或免疫类疾病。

5.吸毒，性病及性传播疾病。

6.经常心口痛、胸闷、拉肚子、吐酸水、咳嗽、便血。

7.慢性腰腿痛，关节痛，腰间盘突出。

8.慢性病，影响正常工作生活，难以履行兵役义务的疾病史。

家庭成员是否患有传染病、癫痫，精神病，其他神经系统疾病及后遗症。

本人意见(请如实填写,如有隐瞒责任自负)：

本人签名:年月日

调查情况：

调查人签名:

负责人签名:基层武装部(盖章)年月日

说明:调查表留存县级征兵办公室备查，5年内不得销毁。