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混合痔病历范文

一、一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

出生地：[出生地]

现住址：[现住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复便血伴肿物脱出[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现便血，色鲜红，量少，附于大便表面，或便后点滴而下，无疼痛及其他不适，未予重视及诊治。此后上述症状反复发作，每因饮酒、进食辛辣食物、便秘或劳累后诱发或加重。约[具体时间]前，患者排便时自觉有肿物自肛门脱出，初时可自行回纳，后需用手托回。近[X]天来，患者因连续熬夜及进食大量辛辣食物，上述症状加重，便血较前增多，呈喷射状，肿物脱出后不能回纳，伴肛门坠胀、疼痛，行走及坐卧不安，遂来我院就诊，门诊以“混合痔”收入院。发病以来，患者精神尚可，食欲一般，睡眠欠佳，小便正常，大便干结，2-3日一行。

四、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。平素生活不规律，喜食辛辣食物，有吸烟史[X]年，平均[X]支/日，有饮酒史[X]年，平均每周饮酒[X]次，每次饮白酒约[X]两。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[子女人数]子/女，均体健。

七、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动均等，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4-5次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

3.专科检查

（1）视诊：肛门外观欠平整，可见环状肿物脱出，色暗红，表面黏膜糜烂，有少量渗血，部分肿物呈梅花瓣状，以截石位3、7、11点处为著。

（2）指诊：肛门括约肌紧张度正常，直肠黏膜光滑，未触及肿物及硬结，指套退出无血染。

（3）肛门镜检查：齿线上下均可见黏膜隆起，呈暗红色，表面充血，部分黏膜糜烂，以截石位3、7、11点处明显，诊断为混合痔（Ⅲ度）。

九、辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞7.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，血肌酐70μmol/L，尿素氮4.5mmol/L。

传染病四项：乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体均阴性。

2.心电图检查：正常心电图。

3.胸部X线检查：心肺未见明显异常。

十、初步诊断

混合痔（Ⅲ度）

十一、诊断依据

1.患者有反复便血伴肿物脱出[X]年，加重[X]天的病史。

2.专科检查：肛门外观欠平整，可见环状肿物脱出，色暗红，表面黏膜糜烂，有少量渗血，部分肿物呈梅花瓣状，以截石位3、7、11点处为著；指诊肛门括约肌紧张度正常，直肠黏膜光滑，未触及肿物及硬结，指套退出无血染；肛门镜检查见齿线上下均可见黏膜隆起，呈暗红色，表面充血，部分黏膜糜烂，以截石位3、7、11点处明显。

3.辅助检查结果无明显异常，可排除其他疾病。

十二、鉴别诊断

1.直肠癌：直肠癌也可出现便血、肿物脱出等症状，但直肠癌的便血多为暗红色，常伴有黏液，大便习惯改变，如便秘与腹泻交替出现等。直肠指诊可触及质硬、不光滑的肿物，指套退出常有血染。肛门镜检查及病理活检可明确诊断。该患者直肠指诊未触及肿物，肛门镜检查未见占位性病变，故可排除直肠癌。

2.直肠息肉：直肠息肉也可出现便血及肿物脱出，但直肠息肉多为单个，表面光滑，质地较软，一般无疼痛。而