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急性阑尾炎护理病历

一、一般资料

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

民族：[具体民族]

婚姻状况：[具体状况]

入院日期：[具体日期]

入院方式：[如步行、平车等]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主管医生：[医生姓名]

责任护士：[护士姓名]

二、主诉

转移性右下腹痛[X]小时。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛，伴恶心，未呕吐，未予重视及特殊处理。约[X]小时后，腹痛转移并固定于右下腹，疼痛较前加剧，呈阵发性绞痛，伴发热，体温最高达[具体体温]℃，无寒战、黄疸，无腹泻、黑便，无尿频、尿急、尿痛等不适。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性阑尾炎”收入院。患者自发病以来，精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物及食物过敏史，否认重大手术及外伤史，预防接种史随当地。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无外地久居史，无疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，生活规律，饮食正常。

六、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

七、体格检查

1.生命体征

-体温：[具体体温]℃

-脉搏：[具体脉搏]次/分

-呼吸：[具体呼吸]次/分

-血压：[具体血压]mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

4.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

5.颈部

颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

6.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]锁骨中线内[具体数值]cm处，无震颤，心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

7.腹部

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右下腹压痛、反跳痛明显，以麦氏点为著，腹肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。

8.脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿。

9.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%。

-尿常规：未见明显异常。

-凝血功能：正常。

-肝肾功能、电解质：基本正常。

2.影像学检查

-腹部超声：右下腹可见一低回声区，边界不清，形态不规则，考虑为阑尾炎性包块。

-腹部CT：阑尾增粗，周围脂肪间隙模糊，可见渗出影，符合急性阑尾炎表现。

九、初步诊断

急性阑尾炎

十、护理评估

1.健康史

了解患者的发病经过、既往史、个人史及家族史等，评估患者的健康状况。

2.身体状况

评估患者的生命体征、腹部体征、疼痛程度及性质等，了解患者的病情严重程度。

3.心理社会状况

评估患者的心理状态，是否存在焦虑、恐惧等情绪，了解患者的家庭支持系统及经济状况。

4.辅助检查结果

了解患者的实验室检查及影像学检查结果，为治疗及护理提供依据。

十一、护理问题

1.疼痛与阑尾炎症刺激及手术创伤有关。

2.体温过高与阑尾炎症导致的全身反应有关。

3.焦虑与担心疾病预后及手术风险有关。

4.潜在并发症出血、切口感染、粘连性肠梗阻等。

5.知识缺乏缺乏有关急性阑尾炎的治疗、护理及康复知识。

十二、护理目标

1.患者疼痛减轻或缓解。

2.患者体温恢复正常。

3.患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理。

4.患者未发生并发症，或并发症能得到及时发现和处理。

5.患者了解急性阑尾炎的治疗、护理及康复知识，能正确进行自我护理。

十三、护理措施

（一）术前护理

1.一般护理

-安置患者于舒适的病床上，取半卧位，以减轻腹壁张力，缓解疼痛。

-禁食、禁水，以减少胃肠道内容物，防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。

-遵医嘱给予静脉补液，维持水、电解质及酸碱平衡。

2.病情观察

-密切观察患者的生命体征、腹部体征及疼痛变化，若患者出现腹痛加剧、体温升高、脉搏加快等情况，应及时报告医生。

-观察患者有无恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状，记录呕