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结缔组织病护理查房

病例汇报

患者张某，女性，32岁，已婚，教师，因“反复面部红斑伴关节肿痛1年，加重1周”于2023年8月15日收入风湿免疫科。患者1年前无明显诱因出现双面颊及鼻梁部红色斑疹，日晒后加重，伴双手近端指间关节、腕关节对称性肿痛，晨僵约30分钟，未规律诊治。近1周因工作劳累后上述症状加重，面部红斑扩大至耳周，呈蝶形分布，部分脱屑，关节肿痛影响持物及行走，伴双下肢凹陷性水肿（胫前至踝部，压之可凹约2mm），尿量减少（约600ml/日），遂就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病病史；无食物及药物过敏史；月经规律（周期28天，经期5天），末次月经2023年7月28日，无异常出血；育有1子（顺产），无自然流产史。

个人史：从事教学工作，长期需户外监考（春夏季每周约2次），无吸烟饮酒史。

家族史：母亲5年前诊断“干燥综合征”，现规律服用羟氯喹。

入院查体：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP145/90mmHg；神志清，精神软，双面颊及鼻梁可见蝶形红斑（直径约5cm×3cm），边界清晰，表面少量鳞屑，无渗液；口腔黏膜可见2处0.3cm×0.3cm溃疡（左侧颊黏膜及上颚）；双手指间关节（PIP）、腕关节肿胀（Ⅱ度），压痛（+），活动度：PIP关节屈曲至90°受限（正常为120°），腕关节背伸至30°受限（正常为70°）；双下肢胫前至踝部凹陷性水肿（+），按压后恢复时间约15秒；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及；双肾区无叩击痛；神经系统查体（-）。

辅助检查：

-实验室检查：血常规（WBC3.2×10?/L↓，Hb105g/L↓，PLT98×10?/L↓）；尿常规（蛋白3+，红细胞25/HP）；24小时尿蛋白定量2.8g↑；血生化（ALB28g/L↓，Scr110μmol/L↑，BUN7.8mmol/L↑）；免疫学（ANA1:1000均质型+颗粒型↑，抗ds-DNA抗体1:320↑，抗Sm抗体（+），补体C30.4g/L↓，C40.1g/L↓）；ESR55mm/h↑，CRP12mg/L↑。

-影像学：双手X线（软组织肿胀，未见骨质破坏）；肾脏超声（双肾大小正常，实质回声稍增强）。

治疗方案：

-免疫抑制：甲泼尼龙40mg静脉滴注（qd），羟氯喹0.2g口服（bid）；

-护肾：贝那普利10mg口服（qd，监测血压及血钾）；

-对症：碳酸钙D3片0.6g口服（qd），奥美拉唑20mg口服（bid，预防激素相关性胃黏膜损伤）；

-支持：人血白蛋白10g静脉滴注（qd×3天），后改口服优质蛋白饮食。

护理评估

1.身体状况评估：

-皮肤黏膜：蝶形红斑伴脱屑，口腔黏膜溃疡，日晒后红斑加重，提示光敏感；皮肤完整性受损风险高。

-关节：多关节肿痛、晨僵，活动受限，影响日常生活（如持笔、行走），疼痛评分（VAS）6分（静息时4分，活动时6分）。

-肾脏：24小时尿蛋白定量2.8g（肾病范围蛋白尿），低白蛋白血症（ALB28g/L），下肢水肿，血压升高（145/90mmHg），提示狼疮性肾炎（LN）活动。

-血液系统：三系减少（WBC、Hb、PLT均低于正常），可能与疾病活动或免疫性破坏相关，感染及出血风险增加。

-生命体征：血压偏高（需警惕肾性高血压），体温正常（无明显感染迹象）。

2.心理社会评估：

患者因面部红斑影响外貌，关节疼痛导致无法正常上课，担心疾病预后及工作前景，主诉“每天照镜子都想哭，怕学生议论，也怕治不好”；丈夫陪同入院，表现出焦虑，但能配合护理；家庭经济状况良好（教师编制，有医保），支持系统完整。

3.用药及依从性评估：

患者既往未规律治疗，对激素及免疫抑制剂认知不足，担心“激素会发胖”“药物副作用大”；本次入院后已予甲泼尼龙静脉滴注，需重点观察激素相关副作用（如血糖、血压波动，消化道不适）及羟氯喹的视网膜毒性（需定期眼科检查）。

护理问题及目标

|护理问题|相关因素|护理目标|

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|皮肤完整性受损：面部红斑、脱屑|自身免疫反应导致皮肤血管炎，光敏感|1周内红斑无扩大、脱屑减少，无感染；患者掌握皮肤自我护理方法|

|疼痛（关节）|关节滑膜炎症、肿胀|3天内VAS评分≤3分；关节活动度改善（PIP屈曲至100°，腕背伸至50°）|

|体液过多（双下肢水肿）|低白蛋白血症、狼疮性肾炎导致水钠潴留|5天内下肢水肿减轻（压凹≤1mm），24小时尿量≥1500ml，ALB≥30g/L